■文｜趙小刀

我是趙小刀，我是一名眼科醫生。

很多人的眼睛都有散光，但大家可能不知道，做白内障手術的時候，是可以順便把散光一起治療的。今天我們就來講講白内障手術時矯正散光的原則和幾種方法。

首先，什麼是散光？

散光很常見，很多人都聽過，但散光到底是怎麼回事，說得清楚的沒幾個。

下面這張圖就很形象地解釋了什麼是散光：

就像圖片上一樣，沒有散光的眼睛，看物體會聚焦出一個清晰的成像，而散光的眼睛，看物體會呈現出有一排虛影的像。

這是因為，我們的角膜和晶狀體并不是完美的，可能沒有那麼平滑和規則，這就導緻了光線通過眼睛後，沒有在視網膜上聚焦成一個點，而是聚焦成了一條線。所以看起來，就有一排虛影了。

散光度數為 0 最好嗎？

其實散光也沒那麼壞，并非一無是處。咱們的眼睛的生理性散光是50°左右，低度散光是有一定生理意義的，雖然會有一定的成像幹擾，但可以增加一定的景深。

所以，我們在矯正散光時，目标是把眼睛的散光降低到100度以内，而并不是非得矯正到〇。如果您術前檢查測量的角膜散光在125度以内，有時不矯正也是可以的，術後視力雖然可能達不到0.8以上，但基本上不太影響工作和生活。散光>150°的患者，矯正散光對術後視力的提高有幫助。如果您想要選擇高端人工晶體，例如三焦點人工晶體、雙焦點人工晶體、新無極等屈光性人工晶體時，散光就必須要重點關注，在手術設計時，就要考慮把散光矯正到100度以内，否則，您可能為高端晶體花了很多錢，最後卻遠近都看不清，還不如單焦點晶體的效果好。

做白内障手術時，怎麼矯正散光？

常規的白内障手術，可以通過良好的術前設計，通過調節人工晶體的度數，在白内障手術同時矯正您的近視或遠視，而且，這完全是順手而為，不需要額外花費，也不需要增加額外的手術步驟，我們稱其為“買一贈一”。但常規的人工晶體，對散光卻無能為力。

另外，散光跟近視遠視不同，它是有方向的，也就是我們所說的散光軸，有散光的眼睛看月亮，有人看成一橫排，有人看成一豎排，就是因為兩者的散光軸方向不同。我們在矯正散光時，不能簡單的像矯正近視那樣換一下晶體度數，還需要考慮軸位。軸位對不準，不僅矯正不了散光，還會加重它，所以在白内障手術中矯正散光，要比常規手術麻煩了許多。但将較大度數的散光有效矯正，對患者術後視力的改善是有明顯的幫助的，麻煩也值得。

白内障手術矯正散光主要有以下4種方法：

1.手術切口松解散光

适用範圍：散光陡峭軸在90°~170°，散光值<125°

優點：不增加額外步驟和費用

缺點：适用範圍窄

白内障手術會在眼睛的右上方制作一個2.2~3mm的切口（因為大部分醫生是右手持超聲乳化手柄），這個切口可以松解30~50°的散光，但這種方法隻能松解陡峭軸在右上方向（90°~170°）的散光，對于陡峭軸在左上（0°~70°）的患者，切口不僅不松解散光，還會加重一點散光。所以，您需要一點運氣，如果您的散光值<125°，并且軸向符合要求，那麼就可以單純用切口來松解散光，不需要額外花費。

2.散光型人工晶體（Toric）

适用範圍：150~600度散光

優點：矯正範圍大

缺點：增加額外費用，散光晶體有軸位要求，有轉軸可能性

植入散光型人工晶體前，需要人工标記軸位，然後手術中将晶體調至該标記點處，人工标記誤差在2°~5°。如果有手術導航設備，可以增加精度。最佳的方案是使用飛秒激光輔助白内障手術，可以在晶體囊膜平面用激光做精準标記，這種方法晶體對位的誤差<1°，矯正效果最好，是最理想的手術方式，不過費用較高。

散光型人工晶體晶體在眼内有4%的概率發生旋轉，如果旋轉散光矯正效果将下降，甚至加重散光，需要做一個調位手術把晶體調回到術前設計的方向，個别情況還需要多次調整。

高度近視患者植入張力環有助于穩定人工晶體軸位，不過張力環也有額外醫療支出。

3.手術時飛秒激光進行角膜散光松解（AK）

适用範圍：<200度散光

優點：不用擔心轉軸問題

缺點：角膜散光松解術矯正散光的幅度不穩定

這種方式避免了轉軸的麻煩，但矯正能力較弱，隻能适用于200度以内的散光，以我個人經驗來看，150°~200°這個散光區間，其矯正能力也不是太好。這種方法可預測性稍差，有時會發生散光矯正不足的問題。而且需要選擇飛秒激光輔助白内障手術的患者才能使用該選項，費用較高。

以上三種方法都屬于預測性矯正，在術前根據眼部參數的計算預設矯正方案，矯正效果也受檢查準确性的限制。以目前的技術而言，散光的測量并不是非常準确，有時不同的設備，不同的時間，多次測量角膜散光，每次結果都不一樣，術前測量的系統誤差也給醫生準确矯正散光帶來一定困難，這種情況下，醫生會根據自己的經驗，取多次檢查的均值，或者取值自己信賴的設備數據來實施散光矯正，個别患者可能會有較大誤差。

下面這種方法，屬于術後矯正：

4.角膜切削手術（Lasik、Smile）

适用範圍：術前檢查有散光，但想使用三焦點等多焦人工晶體的患者，或其他方式手術後發 現有屈光誤差的患者。

優點：矯正效果最确切，安全性高

缺點：需要二期手術，費用較高

白内障手術後兩個月，可以進行角膜激光切削手術（全飛秒或半飛秒），徹底消除殘餘散光。

這種方法屬于事後矯正，術後殘餘多少就矯正多少，矯正效果最确切，因為隻需要矯正殘餘的一點散光（有時還有一點近視），隻需要切削20~30um角膜，即使高度近視和角膜薄的患者也是适用和安全的。

好了，散光的矯正基本就講完了，可能常規的老年性白内障手術，醫生和患者對散光的關注并不會太多。如果您準備選擇高端屈光性人工晶體，醫生就會跟您溝通散光矯正的問題，希望本文可以幫您做到提前了解，心中有數。

我是趙小刀，我是一名眼科醫生。

（*本文作者趙陽，北京同仁醫院眼科副主任醫師）

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