創傷骨科患者圍手術因創傷導緻的失血性貧血十分常見，骨科創傷失血量大：四肢長骨骨折出血量即可多達 1000 ml以上[1]。臨床常用采用WHO貧血診斷标準，即Hb男性＜130 g/L，女性＜120 g/L或紅細胞壓積（hematocrit, Hct）男性＜39%，女性＜36%即診斷貧血。輕度貧血為貧血者的血紅蛋白濃度高于90g/L；中度貧血為血紅蛋白濃度在60～90g/L；重度貧血為患者病患的斑紅蛋白濃度在30～59 g/L；極重度貧血為病人的血紅蛋白濃度小于30 g/L。

如術前不能及時糾正患者的貧血狀态，手術本身又會造成顯性和隐性失血，則術後貧血将加重。術後貧血造成細胞、組織、器官缺血缺氧，增加輸血率、感染風險、緻殘率及死亡率，易引發血液傳播疾病并影響免疫功能，延緩術後康複，延長住院時間[2]。

對于病人來說，外科輸血指征血紅蛋白＜70g/L，也就是說外科手術患者存在再失血的風險，血紅蛋白下降到70g/L就應該給予輸血治療，但是衆所周知，輸血有八大危害，當臨床中醫生輸血指征為依據下達輸血醫囑，一般來說，護士也就遵醫囑執行了，但是就有這麼一個案例，護士判定病人失血量并評估了病人的生命體征，在腦子裡打了一個問号：這個病人為什麼要輸血？

一、案例分享

簡要病情：患者段某，性别 : 男，49歲，以右股骨幹骨折2020-04-23 20:16入院。患者無開放性傷口，患肢腫脹明顯， 2020-04-2611:00硬腰聯合麻醉下行骨折切開複位内固定術,16:30回病房後醫師下達紅細胞2U靜脈點滴，并告知護士盡快與輸血科溝通，給予患者輸血。責任護士處理醫囑時感到疑慮，翻閱其化驗報告，發現其4.23日血常規示血紅蛋白123g/L, 術中血氣分析，血紅蛋白71g/L,手術失血量約600ml，術中血壓維持在收縮壓90—140mmHg，舒張壓55-90mmHg術後回病房監測血壓120/80mmHg左右，心率80次/分，毛細管充盈良好，皮膚黏膜紅潤，病人情緒穩定，無惡心嘔吐及其他不适症狀,感覺貧血症狀不明顯。與醫師溝通;是否急查一個血常規複查一下血紅蛋白，血壓、心率等生命體征較平穩，醫師聽取了建議複查血常規，結果示血紅蛋白100g/L,于是醫師取消了紅細胞醫囑。

二、引發的思索：

1患者貧血症狀不明顯，醫生為什麼要開輸血醫囑？

2血氣分析中的血紅蛋白結果可不可以作為輸血有力的證據？

三、讨論分析：

1醫生的醫囑是依據病情需要才下達的，那麼他的依據是什麼呢？

輸血指征：2000年我國衛生部頒發的《臨床輸血技術規範》中的規定：Hb＞100 g/L一般不必輸血；Hb＜70 g/L需要輸血；Hb為70~100 g/L應根據患者的年齡、貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高決定是否輸血，如果術後患者存在心悸、疲乏無力、呼吸急促，或術前患者并存冠狀動脈粥樣硬化性心髒病、肺心病等，病史，建議輸血。

2醫生隻是參考了術中血氣分析結果中的血紅蛋白值，有沒有結合這個病人整個狀态來判斷病人是否需要輸血？

貧血的症狀：由于皮膚、粘膜下毛細血管較表淺，皮膚粘膜蒼白最容易為人們所注意，腦細胞缺氧，輕者感頭昏，注意力不集中，記憶力差；重者可出現嗜睡或昏迷。為代償貧血時機體組織器官供氧量的不足，心髒增加跳動次數及搏出量，可引起心慌、胸悶、氣短。胃腸道細胞缺氧可引起食欲減低、腹脹及腹瀉。貧血症由于基礎代謝增加，還可出現低熱。

結合病例可以看出患者血壓120/80mmHg左右，心率80次/分，毛細管充盈良好，皮膚黏膜紅潤，病人情緒穩定，無惡心嘔吐及其他不适症狀。

3股骨幹閉合性骨折失血量大概有多少？

圍手術期總失血量的計算：運用 Nadler公式計算患者總血容量(PBV)，PBV (男性)=0.366 9×H3 0.032 19×W 0.604 1；PBV (女性)=0.356 1×H3 0.033 08×W 0.183 3。H 為身高(m)，W 為體質量(kg)。應用Gross方程計算患者圍手術期總失血量，總失血量=PBV×[(入院 Hct-術後Hct)/入院 Hct]，Hct為紅細胞比容。術中顯性失血量=吸引器吸引量-術中沖洗用液體量 [紗布、紗墊、手術鋪單上的血液(使用稱重法計算)]圍手術期隐性失血量=圍手術期總失血量-術中顯性失血量 輸血量[3]。

結合文獻我們可以算出患者的圍手術期的失血量為1102ml，顯性失血600ml，隐形失血502ml，次日複查血紅蛋白在90 g/L，再判定患者的主觀感受及靜脈血的檢查結果，可以判定患者屬于輕度貧血，不符合外科手術病人低于70 g/L輸血指征。

4很顯然血氣分析中的血紅蛋白結果幹擾了醫生的判斷，那麼血氣分析中的血紅蛋白結果可不可以作為輸血有力的證據？

動脈血氣分析是臨床普遍開展的檢測項目，它能客觀地反映人體的呼吸功能和代謝功能，是診斷呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂最可靠的指标和依據，對指導氧氣治療和機械通氣等具有重要意義[4]。血氣分析項目主要反映患者通氣、換氣情況，機體酸堿狀态及電解質水平，為臨床診療及預後效果評估提供有力證據，是急重症患者搶救和監護過程中的關鍵檢測指标［5］，快速準确的血氣分析結果能為臨床醫師争取寶貴的診治時間。

丁珂大量相關研究發現[6]：靜脈血檢測中Hb 濃度高于動脈血檢測，動、靜脈血檢測相關性回歸方程項目靜脈血Hb 0.6041×動脈血Hb 43.241，由于各自的校準檢測體系不同，可産生一定的系統誤差，認為具體值應以靜脈血為準。

所以我們與醫師溝通為病人進行詳細的宣教，告知病人要注意以下幾點：

1休息 降低機體消耗。

2合理飲食

貧血患者應給予高蛋白、高熱量、高鐵和高維生素飲食，應注重攝取肝髒、牛肉、綠色蔬菜。飲食以清淡、易消化的食物為主，避免辛辣、過熱、有刺激性食物。

3心理護理

提供安靜、溫馨的休養條件，營造良好休息環境，以緩解患者緊張、焦慮的情緒；耐心傾聽患者的訴說；增強患者治愈疾病的信心，使其能夠自覺配合醫護人員的治療護理工作。

4月29日晨 患者血紅蛋白95g/L，5月4日 血紅蛋白99 g/L康複順利出院。

總結

通過這個病例，我們了解到不單可以用血氣分析的結果來判斷患者的貧血程度，另外外傷病人入院後快速補液也會短時間内影響血紅蛋白的計數，幹擾醫師的判斷，所以我們在日常護理工作中，可以通過圍手術期總失血量的計算，以及病人的主觀感受及症狀，再結合靜脈血的化驗結果，來判定患者是否需要輸血治療，畢竟輸血給病人帶來的風險很大，而且輸血也需要嚴格的指征，護理團隊我們嚴謹的護理觀察能力、适當的處理措施、科學專業的宣傳教育助力患者快優康複！

（來源：中衛護研院）

參考文獻：

［1］Yang X, Wu Q, Wang X. Investigation ofperioperative hid⁃den blood loss of unstable intertrochanteric fracture in theel⁃derly treated with different intramedullary fixations. Injury,2017, 48(8):1848-1852

［2］Musallam KM, Tamim HM, Richards T, et al.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery:aretrospective cohort study. Lancet，2011，378(9800):1396-1407

［3］龐昀琦，張秀傑股骨幹骨折内固定治療患者圍手術期失血量及相關影響因素分析海南醫學doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2018.02.042

［4］張建霞.動脈血标本分析前階段護理質量 控制.中國護理理,2011,11(8):19-22

［5］Larkin BG，ZimmanckRJ. Interpreting arterial blood gases successfully ［ J ］ . Aron， 2015， 102 （ 4 ） ：343-357. DOI：10.1016 ／j.aorn.2015.08.002.

［6］丁珂 . 全自動生化分析儀與血氣分析儀電解質測定結果比較[J]. 海軍醫學雜志，2011，32（4）：255-256.

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