有同道留言，希望能做一期關于腸上皮化生的内鏡診斷。由于本人知識體系不全，水平有限，查閱了一些研究及圖譜做了一些筆記如下，如有錯誤，還請批評指正。

背景

胃黏膜的腸上皮化生，與胃癌的發生有關，從以前開始就受到關注。腸上皮化生的内鏡診斷長期以來一直處于暗中摸索的狀态，近年來，臨床上通過通過使用亞甲藍染色法和NBI的擴大内鏡觀察進行了診斷。但由于其複雜性，這些方法仍存在一些問題。通過使用常規内鏡和靛胭脂染色等簡單的方法診斷腸化是必要的。因此，采用常規内鏡和靛胭脂方法進行腸上皮化生的診斷研究。

方法

本研究是多種心随機對照研究。腸上皮化生的觀察結果，通過常規内鏡或靛胭脂染色法進行觀察，進行了随機分配。将活檢組織中腸上皮化生的有無作為金标準，按各觀察法對各自的内鏡診斷進行了比較研究。

結果

采用不同觀察方法觀察163例病人，其中常規内鏡法87例靛胭脂染色法76例。胃窦部的腸上皮化生内鏡診斷效果，在常規内鏡法，靈敏度為94.6%，特異度為69.1%，ROC/AUC 0.818，靛胭脂染色法中，分别為78.4%、57.9%、0.681，胃窦部常規内鏡法的診斷能力比靛胭脂染色法高。但是兩者之間沒有發現差異。胃體部常規内鏡法的靈敏度為86.1%，特異度為65.9%，ROC/AUC0.760。靛胭脂染色法分别為86.0%、82.6%，0.843，靛胭脂染色法診斷效果良好，但是兩者之間沒有發現差異。腸上皮化生的各診斷指标的ROC/AUC，在胃窦部的常規内鏡法中，絨毛樣外觀最好，為0.800，其次是白色調、粗糙度、凹凸不平的黏膜為0.752，在靛胭脂染色法中，絨毛樣外觀結果為0.770，良好。在胃體部，根據常規内鏡法的絨毛樣觀察結果為0.703，在常規内鏡法中，小區類型在各觀察結果中最高，為0.895。

結論

常規内鏡法和靛胭脂染色法的比較中，腸上皮化生的診斷效果沒有顯著性差異。作為腸上皮化生的内鏡診斷指标，絨毛樣外觀、絨毛樣外觀、白色色調、粗糙、凹凸不平黏膜、胃小區對診斷腸上皮化生是有用的。通過使用這些診斷指标，得到了腸上皮化生良好的内鏡診斷效果。

胃黏膜腸上皮化生内鏡下表現

圖1 白色黏膜 胃窦部不規則白色黏膜

圖2 a 粗糙的表面黏膜（窦）b 黏膜不均勻，白色顆粒狀的大小和形狀不一，凹凸不平。

圖3 絨毛樣改變

圖4 非典型集合小靜脈形态不規則，分布不均。

圖5 黏膜發紅

胃小區型分為 P 0 ， P 1 ， P 2 ， P 3 4 型 。P0型的小區是微細密集排列的，小區間溝極其狹窄。是在正常的幽門腺黏膜中看到的小區型，一般沒有發現黏膜的萎縮（圖6a）。在P1型中，有大的、榻榻米的眼樣細長的小區和大緻圓形的小區，2種類型的形狀(圖6b，c)。小區密集，小區間溝狹窄，一般來說，萎縮性變化很少。在P2型、P3型中，發現了小區的大小不同、形狀不規則，在小區間溝中發現了寬度不規則（圖6d，e)。在P3型中，這些觀察結果更加明顯，也有呈現出與其說是小區不如說是不規則顆粒分散。兩型小區伴随着萎縮性變化，在小區的表面或小區間溝中經常觀察到絨毛狀結構。在胃體部小彎的中間帶黏膜中，将P2、P3樣的小區以及彌漫性的絨毛樣所見作為腸上皮化生的内鏡所見(圖7 )。

圖6a P0型(靛胭脂法)

圖6bC P1型(靛胭脂法)

圖6d P2型(靛胭脂法)

圖6e P3型 (靛胭脂法)

圖7 絨毛樣外觀（靛胭脂法）

讨論

上世紀60年代竹本、橫山等人将從胃窦到胃角散在的灰白色隆起作為特異型腸上皮化生的觀察結果進行報告的。之後，上西等人根據常規内鏡診斷腸上皮化生的靈敏度為6%。

1975年開發的一種MB staining 方法的染色内鏡，腸上皮化生的内鏡診斷成為可能，并且診斷效果好。川井等人報告了靈敏度為91.2%，特異度為87.5%。其他的一些研究也報告了同樣的高診斷率。本方法是腸上皮化生診斷的劃時代方法，由于需要祛除粘液等前處理，所以還沒有得到廣泛的普及。

近年來，上堂文也等人報告根據NBI放大觀察LBC，診斷腸上皮化生的靈敏度89%、特異度93%的高診斷效果。

但是，腸上皮化生在與胃癌的發生有關，臨床上也是極其重要的病變，希望在日常臨床中能夠簡便地進行診斷。因此，對近年來開發的分辨率高的電子内鏡的常規和靛胭脂染色方法的腸上皮化生的内鏡診斷進行了比較研究。

根據胃窦部和胃體部的不同觀察法觀察的ROC/AUC的診斷效果，胃窦部的常規内鏡法，胃體部的靛胭脂染色法的效果良好。當然，從靈敏度、特異度來看也有同樣的傾向，但是胃窦部的常規内鏡法的靈敏度為94.6%，陰性預測值是93.6%。在胃體部，靛胭脂染色法的靈敏度、特異度都較高，陽性預測值為91.5%。

從上述結果可以看出，胃窦部靛胭脂染色法的對比效果較差，從絨毛樣所見來看的診斷率也不高。并且，黏膜的白色色調、粗糙、凹凸不平的效果也比靛胭脂染色法差。但是，在胃體部，根據白色調黏膜的診斷率，比較良好。根據各指标在胃體部的診斷率與胃窦部沒有變化，但是通過靛胭脂染色法描繪出的小區型ROC/AUC高達0.895，顯示了作為診斷指标是極其有用的。

在腸上皮化生的内窺鏡診斷指标中，絨毛樣觀察結果在除胃體部的常規内鏡法之外的所有部位中，ROC/AUC高達0.77~0.80，被認為是重要的腸上皮化生診斷指标。胃窦部、體部黏膜的白色色調、粗糙、凹凸不平在常規内鏡法，及靛胭脂染色法中白色調黏膜的ROC/AUC都在0.75左右，可以說作為腸上皮化生的診斷指标是有用的。CV樣觀察結果，在中間帶中用靛胭脂染色法診斷率低，所以省略了，但是在胃窦部、胃體部的常規内鏡法中ROC/AUC在0.7或其以下，作為腸上皮化生的診斷指标的有效性不高。胃窦/體部的發紅ROC/AUC是0.5，無論哪種觀察法都很低，作為診斷指标是不合适的。

以本研究的數據為參考進行腸上皮化生的内鏡診斷，用常規内鏡法在胃窦部、體部都以絨毛樣外觀結果、白色色調、粗糙、凹凸不平黏膜為指标。腸上皮化生的診斷率在ROC/AUC0.75以上。如果在此基礎上噴灑0.2%的靛胭脂添加小區型，則可以得到更好的診斷效果。腸上皮化生診斷中的靛胭脂染色法的效果，除了胃體部的小區型的診斷以外，沒有達到期待的效果，可能原因是研究機構沒有充分對黏膜面進行祛黏液處理，今後還需要進行研究。

最終結論

常規内鏡法和靛胭脂染色法對腸上皮化生的診斷效果沒有顯著性差異，絨毛樣外觀、白色色調、粗糙、凹凸不平黏膜、胃小區對診斷腸上皮化生是有用的。

腸上皮化生的重要标志-LBCs和WOS

亮藍嵴（LBCs）：位于上皮細胞表面呈腦回樣結構脊部的纖細、藍白色的腺樣結構。特征：NBI才能觀察到。NBI顯示亮藍色細線樣反光，位于上皮細胞邊緣，提示腸上皮化生刷狀緣，是内鏡診斷胃黏膜腸上皮化生的有效标志。

圖 LBCs和WOS

白色不透明物質（WOS）：在慢性胃炎中的胃黏膜腸上皮化生、腫瘤、癌的表層存在白色的物質，上皮下的血管不能透徹的現象，但因為當時本物質的真實身份不明，所以就命名為白色不透明物質（white opaque substance， WOS），WOS的實質就是在包括上皮的腫瘤表層中集成的微小的脂肪滴。

圖1 正常胃黏膜。M-NBI顯示中間部位彎曲的邊緣隐窩上皮和複蓋的上皮下毛細血管，無WOS或LBCs。HE（×20 ）顯示正常胃小凹上皮，但無杯狀細胞或刷狀緣。AB-PAS（×20 ）顯示表面上皮被PAS染成紅色的組織病理學表現。

圖2 WOS陽性的黏膜。M-NBI顯示邊緣隐窩上皮（MCE）之間的中間部分出現WOS，但沒有上皮下毛細血管。在MCE邊界沒有看到LBCs。H&E（×20 ）顯示隐窩上皮内有脂細胞，但無刷狀緣。AB-PAS顯示杯狀細胞大小不等，但無刷狀邊緣。

圖3 LBCs。LBCs位于邊緣隐窩上皮的邊緣，未見WOS。H&E（×20 ）顯示杯狀細胞在隐窩上皮内，刷狀緣可見于上皮表面。AB-PAS（×20）顯示杯狀細胞和清晰可見的刷狀邊緣。

圖4 WOS和LBCs。M-NBI顯示WOS，以及LBCs位于邊緣隐窩上皮的邊緣。H&E（×20）顯示杯狀細胞位于隐窩上皮内，部分可見刷狀緣。AB-PAS（×20）顯示杯狀細胞大小不等，有一小部分刷狀邊緣。

參考文獻

1、胃黏膜腸上皮化生内鏡診斷多中心随機對照研究 消化内鏡 日文版 2015

2、胃黏膜腸上皮化生NBI放大診斷 内鏡 英文版 2017

3、NBI診斷圖譜 英文版 2015

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