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治肝三十法詳解

生活 更新时间:2024-08-14 00:25:17

  肝氣證治,王氏認為,肝氣之為病,多緣于郁怒傷肝,木失條達,氣機郁滞。初病則多自郁于本經,而為脹為痛;郁久則易于導緻絡脈瘀阻;而侮脾、犯胃、沖心、犯肺,或虛實夾雜,種種不同,皆是臨床常見的肝氣變證。若能了然于胸,自可應對自如。

  疏肝理氣法 王氏雲:普如肝氣自郁于本經,兩脅氣脹或痛者,宜疏肝。香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬。兼寒,加吳萸;兼熱,加丹皮、山栀;兼痰,加半夏、茯苓”。疏肝理氣法是臨床上常用的治療肝氣為病的首選治法,适用于肝氣為病的初起,因郁怒傷肝,氣機阻滞所緻的脅肋或脹或痛。可伴見精神抑郁,悶悶不樂,胸悶太息,脈弦或沉弦。發病前可有情志刺激因素。若肝病日久,病不全在氣分,而為情志因素所誘發或緻加重者,本法仍然适用。王氏于本法所選用諸藥,以辛香調氣為主,符合《内經》“肝欲散,急食辛以散之”之旨。他如《局方》香蘇散、《驗方》香郁散、《景嶽全書》柴胡疏肝散等均可酌情選用。

  疏肝通絡法 王氏雲:“如疏肝不應,營氣痹窒,絡脈瘀阻,宜兼通血絡。如旋覆、新绛、歸須、桃仁、澤蘭葉等。”肝主疏洩,又主藏血。肝氣郁結,可緻血行不暢,絡脈瘀阻。葉天士曾有名言:“初病氣結在經,病久血傷入絡。氣郁日久,可緻血瘀,症見脅肋刺痛,痛處不移,或可扪及症塊,”舌黯,可有瘀斑,脈澀,或沉澀。王氏此法從張伸景《金匮》旋覆花湯變化而出,見血瘀絡阻征象,用之無疑。但王氏立此法的初衷,是于初投疏肝理氣法不效而後用之。可見。初病肝氣也可應用此法,即将疏肝通絡與疏肝理氣合用于肝氣自郁于本經之症。夫氣為血之地,氣病之初,即血郁随之。明了此理,此法方可用之無疑。

  柔肝法 王氏雲:“如肝氣脹甚,疏之更甚者,當柔肝。當歸、杞子、柏子仁、牛膝。兼熱,加天冬、生地;兼寒,加苁蓉、肉桂。”肝為風木之髒,其性升發,而主藏血,故其體陰而用陽。若在素體陰虛血虧之人,肝陰不足,肝氣偏燥,肝失濡養,疏洩失職,肝氣郁結,愈郁愈燥。此等肝氣之為病,以脅肋脹甚為特征。若單以疏肝理氣法治之,辛香溫燥,更傷陰血,故疏之其脹更甚。故改用柔肝方法。所謂柔肝者,柔以制剛之義。肝為剛髒,賴陰血以滋養,而肝陰以腎陰為化源,所謂乙癸同源者是也。故柔肝法選用善能滋水涵木的當歸、杞子、柏子仁、牛膝。若兼有熱象,如出現煩熱口幹,可加天冬、生地以滋陰清熱;若兼見下元虛寒,則加苁蓉、肉桂以溫補下元。

  緩肝法 王氏雲:“如肝氣脹甚而中氣虛者,當緩肝。炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥。本法适用于肝氣脹甚而中氣素虛之症。肝氣郁結而脹甚,可見脅肋脹急不可舒,中氣虛則可見倦息少氣,食少納呆,腹脹便溏,舌淡苔白,脈虛軟,按之無力。夫見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。今脾氣先虛,肝氣更急。治宜先扶中氣,故用甘味藥。法宗《素間·髒氣法時論》“肝苦急,急食甘以緩之”,亦即《難經·十四難》“損其肝者緩其中”之義。

  培土瀉木法 王氏雲:“肝氣乘牌,脘腹脹痛,六君子湯加吳索黃、白芍、木香”。本法适用于肝氣乘牌之證。即所謂土虛本賊,木乘土位,故脹痛見于脘腹。可伴見嗳氣不舒,食少納呆;或腹痛即瀉,瀉後痛減;或心煩易怒,怒則痛作;脈弦,苔白。此證常由,情志因素所誘發,或因情志變動而加重。治宜健脾土之虛,瀉肝木之郁。健脾用六君,疏肝用吳茱萸、白芍、木香。用藥恰到好處。

  洩肝和胃法 王氏雲:“肝氣乘胃,脘痛嘔酸,二陳加左金丸,或白蔻、金鈴子。”本法适用于肝氣郁結,郁而化火,橫逆犯胃。胃受木乘,失其和降,發為脘痛嘔酸,或兼中脘灼熱,暖氣頻頻,心煩急躁,口苦口渴,便秘渡赤,舌紅苔黃,脈弦或弦數。治宜洩肝和胃。此證病位在胃,病機在肝,洩肝和胃,缺一不可。複胃脘之和降,選用二陳湯,此為基礎;瀉肝之火橫逆用左金丸辛開苦降,内有吳茱黃,善能瀉肝木之實,黃連苦寒,瀉心火之要藥,用于此,乃實則瀉其子之義。若證偏于氣滞,嘔逆較甚者,治宜二陳湯加白蔻、金鈴子,白蔻理氣機而定嘔,金鈴子瀉肝火而止痛。足見王氏選藥特點是少而精。

  瀉肝法 王氏雲:“如肝氣上沖于心,熱厥心痛,宜瀉肝。金鈴、延胡、吳黃、川連。兼寒,去川連,加椒、桂;或再加白芍。蓋苦、辛、酸三者,為瀉肝之主法也。”此所謂肝氣上沖于心,實指心下而言,即劍突之下,相當于胃脘部。症見胃脘部位突然發生劇烈疼痛,痛甚而緻手足厥冷,甚至冷汗淋滴,伴見惡心嘔吐,吐出青黃色酸苦水液和食物。痛、厥兩症是本病的特征性症候其痛之發生,突然而劇烈,呈絞痛,或鑽頂樣劇痛,多為陣發性發作;其厥是由痛劇而緻,手足厥冷,甚至冷汗淋漓。因其厥冷發生的原因并非因陽氣虛衰,而是肝膽氣火沖逆。治宜理氣鎮痛。本證的本質是熱郁火逆,若兼見寒象,即成寒熱錯雜之證,于上方酌加溫通之品,如川椒、桂枝溫散寒凝,加白芍取酸以瀉木之義。此證之用藥特點不離苦、辛、酸之味,苦以降肝火之逆,辛以開肝氣之郁,酸以平肝之妄動。故曰:苦、辛、酸三者,為瀉肝之主法。

  抑肝法 王氏雲:“肝氣上沖于肺,猝得脅痛,暴上氣而喘,宜抑肝。如吳茱萸炒桑皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬。”本法适用于因肝氣暴盛,上逆犯肺,猝然發生上氣而喘,胸悶憋氣,伴見脅肋疼痛之證。肝屬木而主升發,肺屬金而司肅降,正常情況下,肝氣得肺氣之肅降而不緻太過,方能得其柔和之常。若因暴怒傷肝,肝氣暴漲,肺金制約無權,肝氣無制而上逆,直犯肺金,使肺失肅降,肺氣上逆而作喘。其發甚暴,其勢甚猛,必兼脅痛,是其特點。本證常有明顯的情志因素可追尋。王氏選用吳茱萸炒桑皮既能肅肺,又能平肝,蘇梗、杏仁、橘紅均為肅降肺氣、下氣平喘之品,諸藥合用,複肺氣之肅降,以制肝氣之上逆。故曰“抑肝法”。

  肝火證治,肝火之證,多由氣郁日久,郁久化火。有虛實兩端,實火責之陽亢,虛火本于陰虧。治療肝火證,除了要分清虛實之外,還應考慮肝和其他髒腑的關系,才能取得較好的效果。

  清肝法 王氏雲:“清肝,如羚羊角、丹皮、黑栀、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草。”清肝法适用于肝火上炎,症見面紅目赤,耳鳴或聾,口苦咽幹,頭暈目眩,心煩易怒,夜寐夢多。脈弦數,舌紅苔黃。本證為肝火逆沖于上,發散于外,内無濕熱結滞,而陰血未傷,為肝火實證。此為無形之火熱上炎,非清不足以息其焰,故可直清而愈。

  瀉肝法 王氏雲:“瀉肝,如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當歸龍荟丸之類。”本法适用于肝火壅盛于三焦,内有濕熱結滞,為肝火重證。症見目赤腫痛,耳聾腫痛,面赤鼻組,頭暈頭痛,心煩急躁,惡夢紛纭,甚則狂躁痙厥,上下出血等。脈弦滑數,按之有力,舌紅,苔黃膩垢厚。此為肝經實火挾濕熱結聚之實邪,故治宜苦寒直折,通利二便,使濕熱之邪由二便排出。若肝火上炎之較重者,用上法清之而不愈者,也可易以本法治之。

  制肝法 王氏雲:“肝火上炎,清之不已,當制肝,乃清金以制木火亢逆也。如沙參、麥冬、石斛、枇杷葉、天冬、玉竹、右決明。”本法又名清金制木法。肝火上炎之證,用清肝法當愈。若清之不愈;當責之火感傷陰。所謂“寒之不寒,是無水也”。陰傷則肺失清肅,不能制約肝木,則肝火益盛,甚則本火刑金。症見口幹咽燥,陣陣嗆咳,痰粘難咯,痰中帶血,或咯血,胸脅脹痛,五心煩熱,形瘦額紅。脈弦細而數,舌紅少苔或無苔。本證多見于素體肺陰不足之患者。治宜大隊養陰清肺之品,清潤肺陰以制木火之亢逆,故名制肝。

  瀉子法 王氏雲“如肝火實者,兼瀉心。如甘草、黃連,乃實則瀉其子’也。本法适用于一切肝火實證,但并非單獨應用,而是作為一種輔助治法和清肝法或瀉肝法協同應用,以增強療效。肝火盛者,往往導緻心火亢盛,出現術滅同盛的症候。此時治療應在清瀉肝火的同時,兼以清瀉心火,以收佳效。故日“實則瀉其子”。王氏舉出黃連、甘草為例,是示人以法。

  補母法 王氏雲、“如水虧而肝火盛,清之不應,當益腎水,乃虛則補母之法。如六味丸、大補陰丸之類,亦乙癸同源之義也。”。若如噴健:氨面、制牌包汽船加敏增運中腎水不足,則水不涵木,肝陰必虧,陰不制陽,則肝火亢盛,此為陰虧于下而火盛于上。此等之火雖盛而清之不應,所謂“寒之不寒,是無水也”。治宜“壯水之主,以治陽光”。此為肝陰本虛,當遵“虛則補其母”之旨而滋腎水;滋水涵木,治其源也。乙癸同源之義,于此可見。

  化肝法 王氏雲“景嶽治郁怒傷肝氣逆動火煩熱脅痛,脹滿動血等證,用青皮、陳皮、丹皮、山栀、芍藥、澤瀉、貝母,方名化肝煎,是清化肝經之郁火也。化肝之法為張介賓所創制。适用于郁怒傷肝,氣郁化滅,火盛動血,症見脅肋脹滿,甚或疼痛,心煩急躁,或見諸般出血之證。脈弦舌紅苔黃。此證多由情志不遂,郁閥悶氣惱所誘發,有明顯的情志因素可察。其方以疏肝解郁,理氣活血,清熱化痰之品相配伍,氣分血分兼顧,化解肝經之郁火,故名化肝。

  肝風證治,所謂肝風,是指肝陽化風,内生之風也,即《内經》所謂“諸風掉眩,皆屬于肝”。王氏認為,“肝風一證,雖多上冒巅頂,亦能旁走四肢。上冒者,陽亢居多;旁走者,血虛為多”。明确指出了肝風證臨床上的兩大格局。二者病機有異,陽亢生風,即“内風多從火出”之類,血虛生風是血虛不濡,筋脈失養所緻。故二者治法的側重也有所不同。

  息風和陽法 王氏雲:“如肝風初起,頭目昏眩,用息風和陽法。羚羊角、丹皮、甘菊、鈎藤、決明、白藜。即涼肝也。”此為肝風初起,風從火出,風陽上擾清空,主症為頭目昏眩,可伴見口苦咽幹,心煩易怒,夜寐夢多,舌紅,苔薄黃而幹,脈弦數,按之有力。此證多屬肝陽上亢,氣火有餘,熱象明顯。故用涼肝之法,清其肝熱,其陽自和,故日“息風和陽法”。

  息風潛陽法 王氏雲:“如息風和陽不效,當以息風潛陽。如牡蛎、生地、女貞子、元參、白芍、菊花、阿膠。即滋肝是也。”肝風初起,用涼肝法治之不效,說明病情并非單純的陽亢于上。“寒之不寒,是無水也”,當屬肝陰不足,而緻肝陽上亢。此乃本虛标實,非單純涼肝所能奏效。治宜滋肝腎之陰,潛亢上之陽。本法用生地、女貞子、元參、白芍、阿膠等大隊滋陰藥滋養肝腎之陰為主,取乙癸同源、肝腎同治之義,佐以菊花、牡蛎以潛陽息風,是标本兼顧之治法。臨床見證,除頭目眩暈為主症外,可伴見形瘦鞭紅、腰膝酸軟、耳鳴咽幹、舌紅少苔、脈弦細而勁等脈證。

  培土甯風法 王氏雲:“肝風上逆,中虛納少,宜滋陽明,洩厥陰。如人參、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土甯風法,亦即緩肝法也。”土虛則木無以植。若中焦脾胃一虛,氣血之化源不足,則肝亦失其所養而生虛風。臨床既可見頭目眩暈、耳鳴、行走飄忽等肝風症候,又可見納呆食少、倦息乏力、大便不調等脾胃不足的症候。此證實屬由脾胃氣陰不足而緻的眩暈。治宜培土為主,佐以息風,即所謂“滋陽明、洩厥陰”又名緩肝法者,以其治在中焦,“損其肝者緩其中”是也。

  養肝法 王氏雲:“如肝風走于四肢經絡牽掣而麻者,宜養血息風。生地、歸身、杞子、牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻。”肝藏血而主筋。若肝之陰血不足,筋脈失其所養,則可出現肢體麻本、筋脈牽掣等證,并可伴見眩暈、心悸等血虛症候,舌紅少苔,脈弦細。治宜養血息風,濡養筋脈。以肝體陰而主藏血,故名養肝法。

  暖土以禦寒風 王氏雲:“如《金匮》近效白術附子湯,治風虛,頭重眩苦極,不知食味。是暖土以禦寒風之法。此非治肝,實補中也。”本法适用于中焦陽虛,寒飲中阻所緻的頭重眩暈,不思飲食等症。由于患者脾胃陽虛,不能溫運水濕,寒飲凝聚,濁陰上犯,而緻頭重眩暈此為主症,故列人肝風論治;中虛運化無權,故全然不思飲食,此雖為兼症,卻由此而知其病機之關鍵在于中焦;因其有寒飲凝聚,故可推測其證當有嘔吐痰涎等寒飲中阻之症。其舌當淡而白滑,其脈當沉弦,或沉遲而弦滑。治用《金匮》自術附子湯(白術、附子、甘草、生姜、大棗)溫中散寒,健脾化飲。治在中焦,故日“實補中也。

  其他治肝法,王氏治肝30法中,除肝氣8法、肝火6法、肝風5法外,還有補肝、鎮肝、斂肝、平肝、散肝、搜肝、補肝陰補肝陽、補肝血、補肝氣等11法。茲簡述如下,

  補肝法 制首烏、蔬絲子、杞子、棗仁、萸肉、芝麻、沙苑蒺藜。此為補肝體而設。凡肝虛證皆可用之。若肝之陰陽氣血之虛明顯者,可依下法用藥。

  補肝陰法 地黃、白芍、烏梅。此補腎與酸甘化陰合用之法。

  補肝陽法 肉桂、川椒、從蓉。肝陽無補法,補腎即所以補肝。故此法補腎陽為主,兼以辛補之之義。

  補肝血法 當歸、川斷、牛膝、川芎。此法養血不忘活血,兼以補腎為特點。

  補肝氣法 天麻、白術、菊花、生姜,細辛、杜仲、羊肝。《素問·髒氣法時論》雲:“肝欲散,急食辛以散之,……以辛補之。”可為此法作注。

  溫肝法 肉桂、川椒、吳萸。适用于肝經有寒之證。若兼胃中有寒,可加人參、幹姜,即合入大建中湯之義。

  鎮肝法 石決明、牡蛎、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石。此為潛鎮之法。潛陽息風與重以鎮怯,适用于肝風内動及驚恐不甯等症。

  斂肝法 烏梅、白芍、木瓜。此酸以斂之,又有酸甘化陰之效。

  平肝法 金鈴子、藜、鈎藤、橘葉。适用于肝陽萌動而不甚者,肝郁化火之初而火未盛者皆可用。

  散肝法 道遙散。宗《内經》“木郁達之”之旨,統治肝郁諸證。

  搜肝法 天麻、羌活、獨活、薄荷、蔓荊子、防風、荊芥、僵蠶、蟬蛻、白附子适用于外風所緻的口眼歪斜肢體麻本、肌膚不仁等症。雖屬外風,但亦與肝有關,故一并讨論。

  上述11法可與前述肝氣、肝風、肝火諸法互參運用。

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