導 語

國家衛生部2009年頒布了《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》規定對特級護理患者24小時連續監護；一級護理每小時巡視１次；二級護理每２小時巡視１次；三級護理每３小時巡視１次；患者病情有變化随時巡視。但是葛榮玲^[1]等學習《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》的體會與思考中指出，這些規定有些也略顯機械, 希望護士在工作中能夠根據實際情況進行靈活的調整。具體多長時間應根據病情而定。^[2]那麼怎樣才能保證有效巡視呢？現實的臨床中差異性很大

我們先來回顧幾例因巡視無效而導緻患者嚴重事故的案例：

案例一：

一個6個月大的嬰兒到某縣級醫院兒科住院治療腹瀉，該院護士給孩子輸液紮針時，把止血帶綁在孩子胳膊一天半，造成孩子半截胳膊發黑，或有可能截肢。

案例二：

患者男性，21歲，因直腸息肉入院行“直腸息肉切除術”，術後一級護理且特别交代“注意觀察有無術後出血。”上午11時返回病房，至晚6時病人進食少量流食，晚8時自感左下腹脹痛，便意急，如廁後排鮮紅色血樣便，量不祥；晚10時，又排出鮮紅色血樣便，量較多，自覺心慌、乏力；晚12時前又有兩次去廁所，均為鮮紅血便。因未見到值班護士查房，無法報告病情，加之自己認為不會有大問題而未驚動病友。直到第五次無廁所，昏倒在廁所裡。經其他病人發現報告後，醫護人員才趕到進行搶救。

案例三：

中年男性患者，入住外科病區拟行手術治療，既往有心髒病史，醫囑給予一級護理，中午11:40分自行到護士站與護士交談，後去公共衛生間如廁。11:59分，責任護士去給同病房的患者更換液體，看到該患者不在床，詢問隔壁床患者去向，回複好像是去吃飯了，因正巧為用餐時間，護士未再追問就去忙其它工作了。13:10有其他患者去公共衛生間發現該患者暈倒在地，立即呼叫護士，查看患者已無頸動脈搏動。

那麼臨床工作中，導緻護士巡視不及時的原因和困難有哪些呢？

護士層面：

1 人力不足。

2 上午繁忙時間段不能做到自覺巡視。

3 護士自身能力參差不齊，不能及時發現潛在隐患。

4 科室沒有根據分級護理指導原則開具護理級别醫囑，一級護理患者較多，護士工作量及勞動強度大，無法按照要求巡視的時間進行巡視。

5 缺乏主動巡視意識。

6 對護工及陪護過度依賴。

患者層面：

1 夜間巡視影響患者睡眠，對巡視意見大，不配合。

2 可以活動的患者外出病區時不能及時告知護士去向。

3 對自己病情的潛在風險不知曉，覺得沒問題。

我國的分級護理制度始創于1955年，一直沿用至今^[3]。護士通過規範化巡視服務,可促進護患溝通,減少輸液不良事件發生,提高醫療服務質量^[4]。在護理工作中，護士如何做到有效巡視呢？結合國家《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、我院制定的《分級護理制度》、《護理查房制度》以及《标準化的床頭交接班制度》的基礎上，根據護士日常工作中容易發生遺漏的情況進行梳理，總結如下

：

1 各級患者按照分級護理指導原則中的巡視時間進行巡視。

2 心電監護的患者：

定時監測，觀察心電監護數值變化，查看患者呼吸、面色，清醒患者簡短交流，昏迷患者查看瞳孔，及時發現、處理異常情況。

3 帶有管道的患者：

查看管道切口、穿刺點、敷料包紮有無滲血等異常，查看管道名稱、位置、引流是否通暢及固定情況，觀察引流液的性質、顔色及量，給患者及家屬做好宣教。

4 生活不能自理的患者：

定時翻身，查看患者易受壓部位皮膚情況，保持皮膚清潔、幹燥，根據檢查、檢驗指标，合理評估壓瘡風險，給予必要的防護措施。

5 輸液/輸血的患者：

穿刺針妥善固定，觀察無滲出及腫脹，滴速适中；查看有無不良反應及詢問不适主訴，根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正确實施治療、給藥措施；根據患者病情，正确實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導，嚴格做好床旁交接。

6 術後患者：

查看術後卧位，與患者交流溝通，評估麻醉恢複情況，查看确保呼吸道通暢，心電監護生命體征穩定，報警器報警開關處于“開”的狀态，交待家屬術後觀察注意事項，有異常及時呼叫。

7 高齡、兒童：

固定留陪一人，床擋保護功能正常，護士加強日常宣教，正确運用評估量表，評估時機正确，做好班班交接。

8 能動性較強的患者：

查看患者在床情況及去向，責任護士知曉患者動态，及時了解去向，進行電話追蹤，必要時做好交接班。

9 夜間患者巡視：

夜間因患者休息,夜間巡視存在一些問題。一些病情較輕的患者，不願護士夜間巡視，因巡視影響其夜間休息，因此護士在患者入院時護士就應宣教到巡視的必要性，告知患者夜間處于睡眠狀态下，對身體的不适會反應遲鈍，同時夜間也是心腦血管疾病高發的時間段，護士巡視能及時發現病情變化，保障患者安全。我院通過信息系統實現患者二維碼床位卡打印粘貼，可通過床位卡上的二維碼進行患者巡視，避免了夜間反複讓患者出示腕帶掃描而影響睡眠的情況。

10 借助信息系統加強巡視：

随着PDA在臨床護理工作中的便捷、高效應用, PDA被越來越多的管理者所接受, 它方便、快捷、小巧, 便于攜帶, 操作性和實用性強, 可以準确定位患者, 極大減少護理差錯;優化護理流程, 護士在患者床邊進行護理操作時也能實時記錄患者各種體征信息^[5]。雖然PDA巡視在一定程度上減少護理漏洞，但護士還需提高自身對病情觀察和護理的能力，提高專科基礎知識，真正從有效的護理巡視中及時發現問題，解決問題，提高巡視效果。我院通過規範醫囑開具，護士使用《約翰霍普金斯跌倒風險評估量表》篩選出中高風險患者，信息系統自動提取在護理大屏上提示，讓護士持續重點關注，提高巡視效果。

護理巡視，其實質就是觀察病情，及時發現患者的病情變化，減少住院患者的安全風險^[6]。護士應準确評估患者的病情和生理需求，做好病區患者的巡視計劃，集中精力加強危重患者和特殊患者的巡視，這樣有利于提高工作效率，保證危重及特殊患者得到及時的觀察和處理，保證住院患者的安全。

（鄭州人民醫院乳腺外科 陳晨 )

參考文獻：

[1] 葛榮玲，宮建美，劉曉丹. 學習《綜合醫院分級護理指導原則》的體會與思考[J]. 現代醫院管理，2009,7(6):49-51

[2] 張紹蘭.對貫徹《綜合醫院分級護理指導原則》的思考[J].護理研究,2011,25(11):1019-1020.

[3] 李亞潔,杜豔麗,張立穎,韓宗利,戴潔如.對分級護理巡視時間的調查分析及改進[J].中華護理雜志,2009,44(03):218-221.

[4] 楊 敏,來錦雲. 專職巡視護士在門急診輸液室的臨床應用 [J].全科護理,2015,13(22):2217.

[5] 遊燕紅,蔡旭傑.PDA在臨床護理工作中的應用[J].當代護士(中旬刊),2015(07):188.

[6] 黃梅,陸葉,陳紅媛.在分級護理巡視中實施整點定時制的體會[J].中國臨床護理,2015,7(04):351-352.

來源：中衛護研院

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