01

“前間壁心肌梗死”、“下壁心肌梗死”的準确定義，并結合現代影像學中左心室節段劃分法，對心電圖心肌梗死的定位進行了相關闡述。

但實際上，心髒節段命名中，有一些解剖位置是超聲與心電圖均沒有表述清楚的，比如：後壁或正後壁。下圖為左心室短軸切面的解剖示意圖，圖中“前壁”“前側壁”“前間隔”三個解剖結構均已标出，您認為A、B、C三處心髒結構，哪一處是後壁/正後壁？

02

在理解這樣一個解剖結構前，我們必須要搞清楚，心髒并非是一個兒童手中的魔方或KTV包房中的骰子，它不是一個具備規則上-下-左-右-前-後方位的立體器官。和系統解剖學提到的矢狀面、冠狀面、水平面不同，心髒超聲裡面提到的長軸、短軸、四腔心切面也不是一系列嚴格彼此垂直或平行的解剖斷面。

在ASE心腔定量指南中，我們已經廢除了心髒後壁（posterior）的命名，而與前壁呈鏡像對應關系的解剖結構，命名為下壁（inferior），所以上述選擇題中，選擇B便是錯誤答案。這種描述似乎在語法上有沖突，正是這種沖突給人們帶來了認知的錯位。

ASE指南中左心室節段劃分及命名

但在國内多數心髒中心的超聲報告中，幾乎均存在類似的描述：“室間隔與左心室後壁運動正常”，這是一種在左心室長軸切面中，半定量左心室收縮功能的一種方法（下圖）。

左心室長軸切面，超聲多選擇此切面評估心髒收縮功能

左心室長軸切面解剖及不同心髒切面所經過的左心室壁結構

上圖展示的是心髒不同切面所經過的室壁結構，我們可以看到，左心室長軸切面，即圖中3腔心切面（3 chambers），經過的是前間隔及後側壁（也有翻譯為下側壁），并非與前壁成鏡像關系的下壁。

03

在超聲影像中，心髒“後壁”是與前間隔相對應的解剖結構，但在心電圖學領域，心髒“正後壁”是相對于“前壁”而言的，并非指的是整個人體結構的前後關系。但由于與心髒前壁相對應的結構，又往往命名為“下壁”，所以，這種描述的迷惑性很大。

心髒并非是一個規則的器官，從語法定義的角度看，心髒後壁應該是與心髒前壁相對應的。但實際上，從上圖中看，心髒前壁對應的區域又是命名為下壁的，這種“電解剖”與實際解剖不匹配的現象，會給人們理解心髒解剖定位，帶來極大困難。

實際上，關于“下壁”“後壁”的具體定位，在心電圖發展史上，一直是存在争議的，見下圖。

1953年，Goldberger關于心髒前壁梗死（A）與後壁梗死（B）的示意圖，以現代視角看，其前壁應該是心尖處梗死，後壁其實為下壁梗死

Perloff關于心髒前壁梗死（A）與後壁梗死（B）的示意圖，這種認識與現代視角已非常接近

那麼，心電圖中提到的心髒正後壁，究竟應該如何确定呢？個人認為，可以根據心電圖導聯的對應關系來确定。一般認為，在沒有加做V7-V9導聯的前提下，正後壁心肌梗死患者的心電圖表現，往往從V1-V3間接反映出來：

• ST段水平下移
• R波振幅增高、時限增寬(>30ms)
• T波直立
• V2導聯優勢R波(R/S > 1)

結合上述特點，我們先來複習幾則正後壁心肌梗死的心電圖

病例一：V1-V3導聯ST段水平下移，V2-V3導聯R波振幅增高、時限增寬(>30ms)，伴有T波直立，V2導聯優勢R波(R/S > 1)，以上特點提示正後壁心肌梗死

病例一：患者加做V7-V9導聯後，可見ST段在V7-V9導聯明顯擡高伴有病理性Q波形成，該患者下壁導聯亦有ST段擡高，提示梗死面積較大，已合并下壁受累

病例二：V2-V3導聯ST段水平下移，V2-V3導聯R波振幅增高、時限增寬(>30ms)，伴有T波直立，V2導聯優勢R波(R/S > 1)，以上特點提示正後壁心肌梗死

病例二：V7-9導聯ST段擡高幅度>0.5mm，提示後壁心肌梗死。因後壁導聯ST段擡高不容易捕捉到，因此擡高大于0.5mm既可以明确診斷。注意，本例患者III和aVF導聯也有ST段擡高，但無明顯Q波，故提示下壁有受累，但缺血時間并不長

病例三：V2-3 導聯ST段壓力伴直立T波，提示後壁梗死。該患者V1-2導聯無明顯R波高尖，提示可能心電圖檢查時間較早，R波形态異常還未能表現出來。下壁導聯T波異常，考慮合并早期下壁損傷。

病例三：V7-9導聯ST段擡高幅度>0.5mm，确診後壁心肌梗死

從上述心電圖特點看，V7-9導聯的鏡像導聯是V1-3，但必須明确的是，這種鏡像對應不是相對于人體而言，而是針對于心髒的解剖。

心前及後壁導聯安放位置，從這種安置方式看，V7-9與V1-3導聯似乎是水平方向的對應，實際上，二者并不是相對于人體的對應（二者并不在同一肋間隙或同一水平），而是相對于心髒的對應，所以V7-9所代表的後壁，絕對不等同于“心底”這樣一個解剖學概念

V7-9與V1-3導聯是相對于心髒的電鏡像關系，因心髒前壁貼近胸壁，ST段向量改變正對V1-V3導聯，所以在發生前壁心肌梗死後，ST段擡高幅度會很高，但心髒後壁并不正對後胸壁，V7-V9導聯所采集到的向量存在一定角度偏移，所以後壁梗死患者V7-V9導聯的ST段擡高幅度一般比較小

根據Grant心肌梗死部位定位方法，V1-3導聯分别對應于前間隔及前壁，即所謂的“前間壁”。此處對應的心室壁為下側壁和下壁。

因此，從心電圖的角度看，廣義的心髒後壁，其實包括了下側壁和下壁，嚴格意義上的正後壁，應該是左心室下側壁。這兩處心肌可能同時由回旋支供血，這也就解釋了上訴幾個幾個正後壁梗死的患者V7-9導聯ST段擡高，同時也合并有下壁導聯的缺血改變。

心髒後壁與前壁、前間隔電解剖上呈鏡像關系，對應于左心室下壁、下側壁，這兩處可能同時由回旋支供應，這也就解釋了為何V7-9導聯ST段擡高，往往可以合并有下壁導聯的同步改變

04

結論一：超聲心動圖測量心功能時所描述的室間隔其實前間隔，與之對應的左心室後壁，其實指的是後側壁。

結論二：心電圖裡面提到的後壁，是與前壁導聯相對應“電解剖”，轉換成實際解剖，“正後壁”應該是左心室後側壁，因冠脈支配範圍并不具備嚴格的影像學分界，故廣義的後壁可能還會包括部分的下壁。

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