人們對于痛風有着自己不同的“待客之道”，最近看到的一個比較有趣的說法就是：痛風就是一款恐怖遊戲，雖然可怕但終究還是遊戲；遊戲有規則、策略和目标；遊戲的參與者就是痛風患者們，痛風患者對待痛風的态度就是痛的時候“關機”，不痛的時候“挂機”。

當然，有些朋友并不怎麼玩遊戲，我就得用通俗的方法說：不少痛風患者對于痛風這種晶體性關節炎的态度就是：痛的時候“病急亂投醫”，不痛的時候不管不顧，尿酸降下來就停藥；但這些做法确實欠妥當。

也有患者，卻連自己所患疾病是不是痛風都不知道。雖然痛風起病是以第一跖趾關節和趾間關節疼痛劇烈難忍、腫脹和局部發紅發熱為主，但并非腳痛就非要确認為痛風，也并非腳不痛就不是痛風。今天我就來講一講，痛風容易被誤診的六種情況。

不能隻把腳痛當作是痛風，腳不痛也有可能是痛風

患者：“醫生，我腳一直在疼，是不是痛風？”

醫生：“疼在哪兒？疼了多久？有沒有用藥？”

患者：“我不知道啊！總之就是一直疼。”

大概因為痛風常常是腳的大拇趾疼痛劇烈的原因，不少朋友就想當然地認為腳疼就是痛風。其實并非如此，常見引起足底疼痛的原因還真有不少，除了痛風，還有足底筋膜炎等。

• 痛風引起的腳痛：常常是因為長期尿酸高于420μmol/L，因為過量進食、過量飲酒、過量攝取嘌呤和蛋白質、持續工作、持續熬夜、人際關系出現問題、進行激烈運動、運動導緻出汗又未能及時補水、穿比較緊的鞋走路等，誘發腳的大拇趾關節紅、腫、熱、痛，常常發病是在沒有任何先兆的夜晚或淩晨關節劇痛而驚醒，在24~48小時内疼痛就會達到高峰，一般有60~70%左右的患者首發于腳的大拇趾關節。

典型痛風發作是在第一跖趾關節炎症

• 足底筋膜炎引起的腳痛：常常是因為長時間走路或者跑步，導緻足底肌肉長期處于持續負擔較大壓力的緊張狀态；或者是因為短時間内下肢關節的劇烈運動等，對足底筋膜造成損傷，出現足底的筋膜和肌肉勞損，引起的無菌性炎症。一般是長時間步行或者早晨起床後，足底會出現疼痛與不适，壓痛點常在足底近足跟處，有時壓痛較劇烈且持續存在，常常發生的部位是靠近足跟的部位。

足底筋膜炎疼痛部位常在足底近足跟處

• 跟腱炎引起的腳痛：常常是在運動過程中，由于小腿腓腸肌和跟腱長期承受反複過度牽拉導緻；另外，突然增加鍛煉強度或頻率也常引起跟腱炎。跟腱炎一般是跟腱急慢性勞損後形成的無菌性炎症。通常跟腱炎表現是足跟部上方或内部的酸痛、疼痛、壓痛，而且出現活動後加劇的情況。跟腱炎的痛感通常是在清晨或者是劇烈運動後的休息期間發作，可以發生在跟腱部位的任何一個區域。

跟腱炎/阿基裡斯腱鈣化的常見原因或症狀

• 拇指外翻引起的腳痛：是指腳拇趾底部凸出的骨頭和組織出現疼痛，也稱為拇囊炎或“大腳骨”，一般女性居多。拇外翻常常是拇趾向外偏斜移位超過正常生理角度的一種足部畸形，是具有遺傳傾向的一種軟組織失衡，同時伴有骨結構畸形的疾病；拇外翻也會和長期穿窄頭高跟鞋或扁平足等足部疾病有一定的關系，除了大腳趾内側疼痛和紅腫之外，還有前足畸形等情況發生。

拇外翻的幾種發生情況

• 跟骨滑囊炎引起的腳痛：炎症可以由損傷引起，部分是直接暴力損傷，有些是關節屈、伸外展、外旋等動作過度，經反複長期、持續的摩擦和壓迫，使滑囊勞損産生的炎症。早期在足跟後上方隻可見一個小的輕度變硬有壓痛的紅斑，當發炎的滑囊增大時，在跟腱上就會出現一個疼痛的紅色腫塊，紅腫熱痛症狀明顯。根據病人所穿鞋型，有時腫脹擴展到跟腱的兩側。
• 趾骨痛引起的腳痛：常表現為前腳掌疼痛，同時前腳掌中間位置會出現很厚的腳墊。可能與足部的不正常結構和不正常的跖趾活動有關。常見因素包括穿着不适的鞋子，如足跟太高的鞋、前足窄的鞋，反複長時間慢跑或跳舞，前足壓力過大，活動幅度過大，年齡大，足底脂肪墊變薄或退化等。

除了以上常見的腳痛外，還包括老繭造成的腳底疼痛、足底疣造成的足底痛、腳跟骨刺造成的腳跟痛、槌狀趾或嵌甲造成的腳趾疼痛、骨關節炎造成的大趾關節疼痛、脂肪墊萎縮造成的足痛等，這些都需要和痛風相區分。

腳部疼痛部位不同，炎症不同，疾病也不同

患者：“我腳不痛，可是我的膝蓋痛，是不是痛風呢？”

醫生：“您平常尿酸高嗎？”

患者：“尿酸一直高，但我就是不敢确定是不是痛風，膝蓋紅腫、疼痛難忍。”

從前面我們可以看到，急性痛風性關節炎雖然大多發生在下肢關節，其中又以第一跖趾關節最為常見，全身其他各個關節均可受累。但是，腳痛并不一定就是痛風；痛風也不一定就隻會發生在腳部。

這是因為，持續高尿酸值的狀态後，雖然尿酸結晶可能沉澱在身體的每一個關節，但是容易沉積尿酸的關節不隻是在腳部。隻是痛風容易在腳的拇指關節發作而已，原因在于：腳趾處于肢體末端，血液循環相對較差，而且腳部溫度相對較低；另外我們每天都要走路運動，容易導緻腳部負擔較大的壓力，包括支撐體重、保持身體平衡等作用；此外腳部容易沉積尿酸鹽結晶，而且體液酸堿值容易偏低，乳酸等代謝産物容易堆積。

晶體促發急性痛風性關節炎的炎症機制

雖然如此，但是痛風的發作也不隻是會發生在腳上，隻是以第一跖趾關節關節常見而已。

• 初次發作痛風常常出現在下肢關節：初次痛風急性發作，腳的大拇趾疼痛、紅腫、發熱是相對較為常見的單關節炎症，但其實膝關節、距小腿關節也是常見的受累關節；在反複發作過程中，小腿關節、膝關節和第一跖趾關節是三個常見受累關節；根據發作的頻率，其他容易受累的關節依次是足、踝、足跟、膝、腕和肘關節。

痛風容易發作的部位

• 罕見的關節受累情況：雖然痛風常見于下肢關節，或是全身所有關節都可能受累，但是常常受累的關節還是四肢關節。女性痛風患者首發症狀可以表現為超過2個以上的關節受累，多位于手關節，所以容易和類風濕關節炎相混淆；也有痛風偶爾會累及颞下颌關節，病變通常局限在關節部位并引起疼痛和張口困難；痛風還可以累及喉部，典型的症狀表現是聲嘶、吞咽痛、喘鳴或喉部腫塊，有痛風病史的患者尤其要注意；痛風還可以累及肩鎖關節甚至脊柱關節，如果脊柱關節出現劇烈疼痛和神經壓迫症狀，也需要注意。
• 慢性痛風性關節炎常常累及多關節：慢性痛風性關節炎的典型臨床表現是痛風石，一般會反複發作及受累關節逐漸增多，嚴重者可以累及肩、髋、脊柱、骶髂、胸鎖、下颌等關節及肋軟骨，患者可以出現肩背痛、胸痛、肋間神經痛、坐骨神經痛等表現，少數可以發生腕管綜合征。

典型的第一跖趾關節紅腫和疼痛

患者：“我腳就是一直有不适感，感覺走路就痛，是不是痛風呢？”

醫生：“您做過相關檢查沒有？”

患者：“還需要做檢查嗎？痛風不是比較好判斷嗎？”

其實有些痛風患者，在早期急性痛風發作時，疼痛的症狀也是不夠典型，比如說僅僅表現為關節刺痛或關節麻木、異物感、僵硬感等關節不适的感覺。因為這些不夠典型的症狀，也沒有當作一回事，直到發展到關節畸形或出現典型的痛風影像學改變時才得以明确診斷。

實際上，站在醫生的角度來說：如果出現了關節不适感或者身體關節出現疼痛，建議還是及早到醫院做檢查；即使不是痛風，對于風濕免疫性疾病、關節炎或骨科疾病來說，早發現、早診斷吃、早治療才能達到較好的預後。

部分不同關節的疼痛情況

而如果懷疑自己是痛風，即使是典型症狀，也需要在醫院進行相關的檢查，以此進行确診。主要的鑒别診斷與檢查内容包括：

• 常見臨床症狀診斷：如果符合下述标準的5條或以上即診斷為痛風：①急性關節炎發作＞1次；②炎症反應在24小時内到達高峰，14天以内症狀緩解；③單關節炎發作；④肉眼可見炎症發作關節發紅；⑤第一跖趾關節疼痛或腫脹；⑥單側第一紙質關節受累；⑦單側跗骨關節受累；⑧可疑痛風石；⑨高尿酸血症；⑩不對稱關節内腫脹。
• 血尿酸檢查：血尿酸水平升高是痛風患者主要的臨床生化特點，但是不能作為判斷是否痛風的唯一标準。尤其是急性期痛風患者，臨床有不少會出現血尿酸水平處于420μmol/L以下的情況；血尿酸水平與痛風臨床表現的嚴重程度并不一定完全平行。所以理想情況下，需要在患者未接受降尿酸治療和症狀發作2~4周後再進行進一步測定。
• 血常規檢查：關節炎發作期間可以有外周血白細胞增多、血沉加快，C反應蛋白增高；急性尿酸性腎病影響腎小球濾過功能時，可以出現血尿素氮和肌酐升高。

痛風常見的實驗室檢測報告

• 關節滑液檢查：急性痛風性關節炎患者的關節滑液增多，抽取滑液可見外觀多為白色不透明的液體，在偏振光顯微鏡下可于白細胞内見到雙折光的針狀尿酸鹽晶體。
• 肌骨超聲檢查：肌骨超聲檢查可以識别關節滑膜炎及積液、肌腱炎和腱鞘炎、滑囊炎、皮膚及皮下組織改變等，可以顯示軟組織、軟骨、關節及痛風沉積物。
• DR檢測：可以發現手或足至少有一處骨侵蝕，一般在疼痛或受累關節周圍軟組織偏側性或彌漫性局限性膨大，有時可以見到密度增高、皮膚或皮下脂肪明顯有分界及肌間脂肪線模糊、皮下和肌間脂肪密度增高，軟組織腫脹多為唯一的X線表現，而且早期為可逆性。

痛風急性發作期的X線表現

通常來說，通過這些相關的檢查，不僅能區分其他腳痛與痛風，而且能區分類風濕關節炎、化膿性關節炎、蜂窩組織炎、假性痛風等。

根據我的臨床經驗，為防止漏診，一般來說還有幾點需要注意：

⑴符合痛風的典型症狀，但不能以血尿酸正常輕易排除痛風的診斷；⑵使用非甾體抗炎藥或扶他林軟膏、激素藥物可以讓痛風緩解，但也可以讓其它關節炎緩解，也不能作為痛風的診斷标準；⑶反複發作的腎結石有時候也是痛風的首發症狀，在血尿酸檢查時有條件情況下可以做尿尿酸檢查，以進行确診；⑷單一的關節X線下缺損性改變，也可能在其他關節炎上發生，也需要防止痛風漏診。

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