周遜 腎内科主任醫師

就在10天前，筆者再次遇到了數年前診治過的一位腎病患者，今年39歲。大約是在5年前吧，那時他的尿蛋白為3 ，24小時尿蛋白定量為3.18克，腎功能是正常的（血肌酐為88.6μmol/L）,診斷為慢性腎炎（未行腎穿刺檢查），因該患者的血IgA與C3的比值高達4.1，所以其病理診斷高度疑似IgA腎病。5年前對該患者給予缬沙坦、醋酸潑尼松與來氟米特等治療，24小時尿蛋白定量下降至2.54克，可患者此後未再來醫院繼續治療，也未去其它醫院診治，由于沒什麼不舒服感覺，自己也就停了全部藥物。直到近日，因為其它原因，該患者再次來醫院，筆者再對其做相關化驗檢查，發現他的腎功能已經明顯減退，血肌酐高達337μmol/L，診斷為慢性腎功能不全，病情已經到了慢性腎髒病（CKD）4期，與慢性腎髒病5期（CKD 5期）及尿毒症僅一步之遙。

各種腎小球腎炎，都可出現尿蛋白太高這一種異常情況，這其中就包括兩大“綜合征”，分别為腎炎綜合征與腎病綜合征。腎炎綜合征多為慢性腎炎綜合征，患者的尿蛋白多為少量與中等量，24小時尿蛋白定量介于0.3-1.0克之間就是少量蛋白尿，24小時尿蛋白定量介于1.0-3.5克之間就是中等量蛋白尿，慢性腎炎綜合征也有出現24小時尿蛋白定大于3.5克的大量蛋白尿，但是其血漿白蛋白并不低于30g/L。而腎病綜合征（成人）的24小時尿蛋白定量都會是大于3.5克的大量蛋白尿，患者還會同時出現血漿白蛋白低于30g/L。總結成一句話，不管是腎炎綜合征，還是腎病綜合征，患者的尿蛋白都太高，少量蛋白尿還算好，而中等量或大量蛋白尿就是真正的尿蛋白太高。

有研究表現，長期尿蛋白太高是慢性腎髒病進行性進展的獨立危險因素之一，而且它與尿蛋白排出量成正相關。一般來說，從慢性腎髒病1期（CKD 1期）發展到CKD 5期，長則需要十數年或更長時間，短則僅需要一兩年時間。隻要患者的尿蛋白太高，患者的病情就會逐漸向尿毒症方向發展。其發展速度的快與慢，除了受到尿蛋白影響之外，還與原發病類型、血壓升高水平及合并其它指标異常有關。假如文章中開始提到的這位患者一直采取規範而積極的治療措施，他絕對不至于在如此短的數年時間内就發展成與尿毒症非常接近的CKD 4期，即血肌酐已經上升到337μmol/L的慢性腎功能不全。換句話說，尿蛋白太高超過3到5年，尿毒症往往就在來的路上。

如果能回到過去，那又該如何避免尿蛋白太高的這位腎病患者向尿毒症方向發展？

1.繼續原來的治療

文章開始提到的這位患者，疑似診斷為IgA腎病，由于并無繼發性腎小球腎炎的任何證據，因此可明确診斷為原發性腎小球腎炎，臨床診斷為慢性腎小球腎炎，表現為腎炎綜合征。一開始制定的以“RAS阻滞劑 糖皮質激素 來氟米特”為主的治療方案是有效的，隻是說該患者并沒有繼續原來的治療方案，也沒有再來醫院複診與定期檢查，導緻之後出現非常可惜的情況。因此，若還有“如果”的話，該患者應該繼續原來的治療。

2.下一步調整治療

一般來說，以“糖皮質激素 來氟米特”為主的方案治療慢性腎炎或IgA腎病，其總治療時間多為一年到一年半（也有超過兩年時間的），而且在這一年到一年半時間内，激素與來氟米特都是要逐漸減量的，直到完全停止服用為止。而作為男性患者，原方案中的缬沙坦等沙坦或普利類藥物（它們屬于RAS阻滞劑），隻要沒有出現血壓過低等明顯副作用，都可以長期服用。停止服用醋酸潑尼松與來氟米特之後，若患者的尿蛋白還超過0.5-0.8克，患者還可以選擇其它藥物，如雷公藤多甙或嗎替麥考酚酯等。

3.關注并控制血壓

腎炎、蛋白尿、高血壓、腎衰竭與尿毒症，它們之間的關系是最為複雜與密切的，該患者早在4年前就發現高血壓，可一直未加用降壓藥。為了防止發生腎衰竭與尿毒症，尿蛋白太高的腎炎患者，除了降蛋白尿之外，關注血壓是必須的，同時還要将升高的血壓控制達标，隻有這樣，才能讓慢性腎髒病不發展或發展速度減慢。治療高血壓，除了使用之前提到的沙坦或普利類藥物之外，沙庫巴曲缬沙坦及帶有“地平”兩個字的鈣離子拮抗劑也是不錯的選擇，還可以加用其它類型的降壓藥，總之一定要将血壓降下來。

4.積極治療并發症

一般來說，處于CKD早期階段的慢性腎炎綜合征很少出現并發症，但是，從CKD 3期開始，患者開始出現各種并發症，該患者也是在近2-3年出現高尿酸血症與腎性貧血。事實上，除了這兩個并發症之外，慢性腎髒病還會出現高鉀血症、低鈣與高磷血症、代謝性酸中毒、繼發性甲旁亢及心力衰竭等，降尿酸藥物、鐵劑與促紅細胞生成素、降鉀樹脂、含鈣或不含鈣的磷結合劑、碳酸氫鈉、活性維生素D及利尿降壓等都需要根據具體病情選擇使用。

5.生活上應作調整

五年前，從這裡出院之後，該患者在生活又恢複到以前的狀态：為了生活，身體這一“機器”一直在不停的運轉，飲食上也未做任何節制，還是想吃什麼就吃什麼想吃多少就吃多少。這些都是慢性腎髒病快速進展的危險因素。在規範治療的同時，如果該患者能夠同時調整好生活，比如少吃鹽、低嘌呤飲食及優質低蛋白飲食，以及作息規律、避免勞累與适當運動等，一定不會那麼快就進展到CKD 4期。可惜的是，世上沒有後悔藥。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創，未經授權不得轉載。

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