在廣醫三院的産前診斷科診室中，阿林(化名)哭了。她7歲的兒子得了DMD(假性肥大型肌營養不良)，一種單基因遺傳性疾病，将逐漸面臨不能走路、全身肌肉萎縮、最後死亡的命運。阿林想再生一個健康的孩子。為此，她來到了陳兢思醫師的診室。在醫院，産前診斷、三代試管嬰兒等醫學技術有可能幫她避開邪惡的“上帝之手”，得到一個健康的孩子。

在我國，DMD被列入第一批罕見病名錄，但由于其相對較高的發病率(約每3500個新生男嬰中就有一個患者)，也被稱為罕見病中的“常見病”。對于DMD這樣的遺傳性疾病，目前雖暫無法根治，但人們已有預防的辦法。由孕前、産前、産後各類篩查和幹預措施組成的出生缺陷三級預防措施就是一張張開的大網，将網住相當一部分的出生缺陷。

無創DNA篩查技術已能篩出超95%的唐氏兒

唐氏綜合征、重型地中海貧血患兒、神經管缺陷兒的大幅減少，就是這張三級預防網最早的“戰利品”。目前，孕媽媽通過無創DNA篩查技術，能夠篩出95%以上的唐氏兒。

廣東、廣西曾是遺傳病地中海貧血的“重災區”，胎兒水腫綜合征(重型α地貧)患兒必須終身輸血、排鐵才能維持一線生機，借助大力推廣的産前篩查與幹預，其發生率由2006年的21.7/萬和44.6/萬分别下降至2017年的1.93/萬和3.15/萬，降幅分别達91%和93%。

推廣更早的孕前補充葉酸措施，使得我國圍産期神經管缺陷發生率由1987年的27.4/萬下降至2017年的1.5/萬，降幅達94.5%，神經管缺陷從圍産期重點監測的23個出生缺陷病種的第1位下降至第12位(數據源自《中國婦幼健康事業發展報告(2019)》)。

随着基因檢測、産前診斷、宮内治療、輔助生殖技術的迅速發展，人們可以預防的出生缺陷越來越多。“沒有外顯子測序(一種基因組分析方法)的年代，可能我們隻認識唐氏綜合征等常見遺傳病，随各項遺傳檢測技術的發展，人類認識到的遺傳疾病都是每年上百地增加”，廣醫三院産前診斷科副主任醫師陳兢思說。

遺傳疾病不同

檢測方法可能存在不同

人們對“遺傳疾病”的認知在拓展。簡單來說，家族裡沒有遺傳疾病的人，也有可能生育有遺傳疾病的孩子；人類基因上出現的“BUG”，種類繁多。

唐氏綜合征雖然屬于遺傳疾病，但并不“遺傳”自父母，“人體有23對染色體，就像23個車站，每個車站有兩台車，分别來自孩子父母，而唐氏兒就是21号車站裡面多了一台車。這種過度的‘給予’，就導緻孩子先天愚型、智力低下”，陳兢思常常這樣跟病人打比方解釋。與唐氏綜合征不同，目前遺傳檢測技術發現的更多的遺傳病，源自基因組微缺失與重複、或者基因突變等。更進一步的“單基因病”，就像“車子是好的，人數是對的，但車上的人是‘沒心沒肺’地坐那裡，單個器官功能有問題，一樣沒辦法開好這台車，比如侏儒症，它就是FGFR3基因上存在突變導緻”。

用專業語言來講，遺傳疾病包括染色體遺傳疾病、基因組遺傳疾病、單基因遺傳疾病、多基因遺傳疾病、線粒體遺傳疾病及體細胞遺傳疾病。

目前，3000元左右即可對200多種常見單基因隐性遺傳疾病的緻病基因變異進行篩查。

“現在，唐氏兒變少了，但單基因病還有很多很多，這是我們無法窮盡的”，陳兢思提醒，不同的遺傳疾病，其遺傳方式不同，緻病機理不同，檢測方法也可能存在不同。

充分遺傳學篩查與評估

是避開基因陷阱的前提

發現緻病基因，是預防與治療的第一步。怎樣讓未出生的孩子避開“基因陷阱”？對于一部分攜帶緻死或緻殘疾病基因的父母，第三代試管嬰兒技術(也叫胚胎植入前遺傳學檢測技術，PGT)可以幫助他們。

PGT指在常規試管嬰兒治療過程中，對植入到母體子宮之前的胚胎進行基因檢測或染色體數目及結構異常的檢測，選出正常的胚胎進行移植，防止單基因病和染色體異常患兒出生的技術。

輔助生殖的前提是充分的遺傳學篩查與評估。近日，阿來(化名)和他的妻子在廣醫三院完成了一次生殖科、産前診斷科、婦研所實驗室專家聯合進行的MDT會診。

阿來身高189cm，又高又瘦，中學時期一次打籃球後，覺得胸悶，到醫院就診，心髒超聲檢查發現了心髒疾病，即主動脈根部擴張。之後，阿來一直使用藥物治療。近幾年，阿來身體養好了，結了婚，和妻子計劃要一個孩子，但一直沒有懷上，就求助于輔助生殖技術。

心髒疾病常與基因疾病有關，阿來在廣醫三院生殖科醫生建議下來到産前診斷科做了遺傳咨詢，并做了進一步基因篩查檢測。果然查到了一個明确與馬凡綜合征發生相關的FBN1緻病基因變異，這個基因變異導緻了他的心血管異常。阿來的其他條件也符合三代試管的要求，他和妻子有希望通過三代試管獲得一個能避開這個“基因陷阱”的孩子。

“其實，輔助生殖技術目前已經應用得比較普遍，很多地方能做。而阿來這個病的關鍵是，我們的醫生能夠意識到他的問題可能與遺傳有關，将他轉入遺傳專科，做了充分的遺傳咨詢及基因檢測，如果沒有這兩步，即使阿來通過普通試管生了孩子，孩子也可能遺傳他的這個疾病。”陳兢思說，目前産前診斷醫生最大的價值就在這裡。

焦點問答

基因檢測是萬能的嗎？

在陳兢思的産前診斷門診，時常有一些孕婦前來，因為懷前一胎發現了嚴重的先心病或結構異常而孕期引産，或者家族中出現過智力低下的親屬，再次懷孕後就找到産前診斷科，想通過一些檢查确認新的胎兒是否正常，但實際上，這種情況要查清楚，并不像想象中那麼簡單。

“這種情況，我們都會強調，要把上一個寶寶的問題搞清楚，或者明确家族病史，才可能進行針對性、點對點的篩查。”陳兢思說。

即使是相對更全面的外顯子檢測技術，能夠檢測到2萬個基因，但人類明确認識的隻有5000多種基因，“這意味着，還有1.5萬個基因，人類可以檢測到，但還‘不完全認識’，即，無法得知它是否會緻病，或者隻是個可疑的狀态”。

在這種情況下，如果胎兒出現一些超聲可見的結構異常，或者家族病史已有明确的緻病基因，醫生可以進行有針對性的基因檢測，排除或确認一些可能的緻病基因，但如果沒有這些确切的信息，單一針對胎兒進行基因檢測，就像大海撈針，起到的作用有限。

現實中，一些有家族史的病人，也不一定能得到明确的判斷。因此，即使進行過一定的篩查和産前診斷，一些遺憾的缺陷寶寶仍會出生，“我的門診，半天30個号我也要看到中午快兩點，因為，開每一個單之前，我都要解釋清楚檢測的範圍是什麼，這個檢查能避免的是什麼、不能避免的是什麼，否則，到之後有了結果時，你就沒辦法解釋為什麼。”

“定制寶寶”“完美寶寶”真的存在嗎？

陳兢思遇到過一個脫發嚴重的病人，青少年期已開始脫發，心裡很自卑，飽受折磨，他希望在生育時能規避這個問題，讓孩子不去經曆這種痛苦，“的确有遺傳基因導緻的脫發，但這個問題是相對‘輕’的，即使我們能夠診斷明确，但專家共識明确禁止對于非疾病性狀的選擇，如：性别、容貌、膚色等問題進行三代試管”。

規則明确不允許的還好辦，一些處于中間地帶的情況，更讓人為難，比如唇腭裂，也就是“兔唇”寶寶。唇腭裂有的是單基因作用，有的是雙基因作用，也有的沒有合并基因問題，而唇腭裂根治手術方法已經成熟。在醫生這裡，難處不在産前診斷，而在于胎兒期的倫理問題：這樣一個略有“瑕疵”的胎兒，要留下嗎？

在遺傳與生殖領域，很多時候，疾病涉及的不僅僅是疾病本身，還有更多家庭問題、倫理問題。“其實，問題的根本是，對一個新生命，你的要求、需求是什麼？每個人都不可能是完美的，我們産前診斷要排查出所有疾病，是沒可能的；要全部順着病人的意思來，更沒可能，不是所有問題都能用醫學解決。我想告訴大家的是，沒有‘完美寶寶’，更沒有‘定制寶寶’”。

采寫：南都記者 李文 通訊員 白恬

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