輸血是一個相對常見的醫療活動，雖然通常是安全的，但還是有很多種潛在的并發症，執業醫師需要能夠識别和治療。這項繼續教育活動回顧了輸血的适應症，包括特殊患者群體、輸血前準備和輸血的潛在并發症。這項活動強調了跨專業團隊在護理接受輸血的患者方面的作用。

目标：

确定輸血的适應症。

描述輸血并發症的處理。

說明适當的輸血前準備對降低并發症風險的重要性。

回顧結構化跨專業團隊方法，為接受輸血的患者提供有效的護理和适當的監督。

獲得此主題的繼續教育學分（CME/CE）。

介紹

在過去的幾百年裡，醫學在理解循環方面取得了重大進展。幾千年來，醫學相信“四種體液”，并将放血作為一種治療方法。在16世紀，威廉·哈維證明了循環系統是如何運作的。不久之後，科學家開始對輸血感興趣，最初是将動物血輸人。1818年，詹姆斯·布倫德爾博士在英國為産後出血患者進行了第一次人與人之間的輸血。自20世紀初以來，人們對血型、血液成分和儲存的理解取得了長足的進步。這已發展到輸血醫學領域。輸血醫學包括實驗室醫學和臨床醫學，來自病理學、血液學、麻醉學和兒科等多個專業的醫生也參與了這一領域的研究。輸注紅細胞已成為一種相對常見的醫療活動。在美國，每年輸血量約為1500萬單位，而全世界輸血量約為8500萬單位。

儲存的血液成分主要是紅細胞、血漿和血小闆。紅細胞中的血紅蛋白與氧氣結合，是體内氧氣輸送的主要來源。單個單位的紅細胞體積約為350毫升，含鐵約250毫克。

适應症

雖然标準血紅蛋白值因性别和種族而異，血紅蛋白和紅細胞壓積的正常值因實驗室而異，但貧血通常被定義為男性血紅蛋白水平低于13 g/dL，女性低于12 g/dL。雖然目前使用更嚴格的阈值來确定輸血的适應症，但以前使用的是自由策略，通常使用血紅蛋白低于10 g/dL的臨界值，而不考慮症狀。目前，輸注紅細胞（RBC）的指南一般遵循限制性阈值。雖然阈值的數目有一些變化，但對于無症狀的健康患者，7g/dL是一個公認的值。多項研究表明，這在其他患者群體中也是一個可接受的阈值，包括胃腸道出血患者和危重患者。指南建議冠狀動脈疾病患者或骨科手術患者的阈值為8g/dL，但這可能是由于缺乏關于在這些患者群體的評估研究中使用7g/dL阈值的文獻。指南和臨床試驗（TRICC）也建議将7g/dl作為危重患者的阈值。

活動性或急性出血患者以及出現貧血相關症狀（如心動過速、乏力、勞累時呼吸困難）和血紅蛋白低于8 g/dL的患者也可能需要輸血。

除非患者出血活躍，否則建議一次輸注1單位的紅細胞，這通常會使血紅蛋白值增加1 g/dL，紅細胞壓積增加3%。後續檢查輸血後血紅蛋白的量。

禁忌症

沒有絕對的禁忌症，但是18歲以上的病人可能因為宗教原因拒絕接受輸血，他們的願望應該得到尊重。

設備

血液制品通過帶過濾器的靜脈輸液管輸注。這些過濾器的孔徑通常為170至260微米，用于防止微粒碎片輸入人體。被截留的物質會促進細菌生長，AABB建議不要使用過濾器超過4小時。輸血前，應使用等滲、無鈣血液相容性溶液（例如，生理鹽水）灌注導管。枸橼酸鹽被用作包裝紅細胞的防腐劑，如果鈣含量超過枸橼酸鹽所能緩沖的，靜脈内就會形成血栓。

人員

血液制品應在給藥前由2名提供者進行驗證，患者在輸血期間應由合格人員進行監測。

準備

輸血前的準備工作包括對受者抗體和供者紅細胞之間的相容性進行輸血前測試。這涉及到獲取接受者的血液樣本，以進行血型和篩查。血型和篩檢可以确認接受者的血型，還可以确定接受者是否有任何可能引起反應的“意外”（非ABO）抗體。有多種方法可供篩查。如果篩查是陰性，就不太可能有反應。如有需要，應迅速為病人取血。如果篩查結果呈陽性，許多血庫會交叉比對，為病人保存2單位的血液，以防他們需要輸血。

難題

輸血有多種并發症，包括感染、溶血反應、過敏反應、輸血相關肺損傷（TRALI）、輸血相關循環超負荷和電解質失衡等。根據美國血庫協會（AABB），發熱反應是最常見的，其次是輸血相關的循環超負荷、過敏反應、TRALI、丙型肝炎病毒感染、乙型肝炎病毒感染、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和極為罕見的緻命性溶血，在輸注紅細胞時的發生的概率為200萬分之一。相比之下，一生死于雷擊的幾率約為161000分之一。

每單位紅細胞輸注的近似風險列表（改編自2016年11月15日出版的AABB臨床指南）。紅細胞每單位輸注的不良事件和近似風險

發熱反應：1:60

輸血相關循環超負荷：1:100

過敏反應：1:250

TRALI：1:12000

丙型肝炎感染率：1:1149000

人類免疫缺陷病毒感染：1:1467000

緻命溶血：1:1972000

并發症及處理

發熱反應是最常見的輸血不良事件。輸注少白細胞的血液制品，這在美國是大多數血液制品，可能有助于減少發熱反應。如果出現這種情況，應停止輸血，并對患者進行評估，因為溶血反應最初可能出現類似情況，并考慮進行溶血或感染性檢查。治療方法是用對乙酰氨基酚和苯海拉明（如果需要）來控制症狀。經治療排除其他原因後，可緩慢恢複輸血。

輸血相關循環超負荷的特點是呼吸窘迫繼發于心源性肺水腫。這種反應最常見于已經處于液體超負荷狀态的患者，如充血性心力衰竭或急性腎功能衰竭。診斷依據是接受輸血後6至12小時内出現的症狀、液體過載、肺水腫、腦利鈉肽升高的臨床證據以及利尿劑的反應。

預防措施和治療措施包括将輸血次數限制在所需的最低限度，在盡可能慢的時間内輸血，以及在輸血前或輸血之間服用利尿劑。

過敏反應，通常表現為荨麻疹和瘙癢，發生在不到1%的輸血患者中。更嚴重的症狀，如支氣管痙攣，喘息，在過敏反應中是罕見的。IgA缺乏的患者可能出現過敏反應，因為暴露于供體産品中的IgA可引起嚴重的類過敏反應。這可以通過在輸血前清洗細胞中的血漿來避免。輕度症狀，如瘙癢和荨麻疹可以用抗組胺藥治療。更嚴重的症狀可以用支氣管擴張劑、類固醇和腎上腺素治療。

輸血相關性肺損傷（TRALI）是一種少見的疾病，發生率約為1:12000。患者在接受輸血後2至4小時内會出現症狀。患者會出現急性低氧性呼吸窘迫，類似于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。患者會出現肺水腫，無左心衰竭迹象，CVP正常。診斷是根據最近的輸血史，胸部x光片顯示彌漫性斑片狀浸潤，并排除其他病因。雖然有10%的死亡率，但剩下的90%在等待解決的96小時内隻有支持性護理。

感染是一種潛在的并發症。由于對潛在捐贈者進行了篩選，丙型肝炎和人體免疫缺陷病毒的風險低于百萬分之一，感染的風險已經降低。細菌感染也可能發生，但很少發生，大約每輸注250000個紅細胞單位就發生一次。

緻命的溶血非常罕見，在近200萬次輸血中隻有1次發生。它是ABO血型不合的結果，受體的抗體識别并誘導供體輸注細胞溶血。患者會出現急性發熱和寒戰、腰痛、潮紅、呼吸困難以及心跳過速和休克。治療方法是停止輸血，靜置靜脈，用生理鹽水靜脈輸液，保持尿量大于100毫升/小時，可能還需要利尿劑和心肺支持。還應将供體和受體血液送到血庫進行進行溶血等實驗室檢查（見下表）。

重新鍵入和交叉匹配

直接和間接Coombs試驗

全血計數（CBC）、肌酐、PT和APTT（從另一隻手臂抽取）

外周塗片

結合珠蛋白，間接膽紅素，乳酸脫氫酶，血漿遊離血紅蛋白

血紅蛋白尿分析

電解質異常也可能發生，雖然這是罕見的，更可能與大容量輸血有關。

檸檬酸鹽可導緻低鈣血症，原因是抗凝血劑在血液制品結合鈣。

儲存期間細胞釋放鉀可導緻高鉀血症。新生兒和腎功能不全患者的風險增高。

在肝功能正常的患者中，由于檸檬酸鹽被肝髒轉化為碳酸氫鹽，血液堿化可導緻低鉀血症。

臨床意義

正如導言中提到的，輸血醫學，包括紅細胞輸血，在過去的一個世紀裡有了很大的發展。輸血醫學領域也在不斷發展，包括多個醫學專業的參與。将紅細胞安全快速地輸注到病人體内的能力，已經徹底改變了對創傷病人、外科病人和胃腸道出血等疾病的護理。輸血醫學将繼續發展，科學正在繼續改進這一過程，并緻力于研究将氧氣輸送到細胞的替代方法，這将有可能降低輸血反應和感染的風險，并有可能減輕儲存壓力。

提高醫療團隊成果

在過去的30年裡，我們對輸血的理解有了很大的提高。與以往不同，經驗性輸血不再是常态。雖然血液制品确實有好處，但也會造成傷害。護理需要輸血的病人的醫護人員如果仍不确定輸血适應症，應咨詢血液科醫生。關鍵是減少不必要輸血的危害。

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