生化實驗基本知識與操作的讨論?作者：覃幸開 來源：檢驗醫學網 ，我來為大家科普一下關于生化實驗基本知識與操作的讨論?以下内容希望對你有幫助!

生化實驗基本知識與操作的讨論

作者：覃幸開

來源：檢驗醫學網

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膽紅素

膽紅素分為：總膽(TBIL)、直膽(DBIL)、間膽(IBIL)，它在我們人體怎麼來，運到哪裡去，又如何排洩出去？這才是我們了解的重點。首先，衰老的紅細胞在脾髒破碎形成膽紅素，膽紅素與清蛋白結合運輸到肝髒，進行代謝。未運輸到肝髒處理的膽紅素統稱未結合膽紅素或間接膽紅素，到達肝髒的膽紅素與另外一種蛋白（Y蛋白、Z蛋白）結合才能進入肝細胞與葡萄醛酸結合，這個過程就是肝髒對膽紅素的解毒方式。結合之後的膽紅素成為結合膽紅素或直接膽紅素，轉化過後的膽紅素與膽汁一起進入腸道随之變成膽素原随糞便排出體外。部分膽素原通過腸肝循環再次進入肝髒，少部分則進入體循環随尿排出體外，大體過程就是脾髒——肝髒——腸道——随大便排出體外。理清膽紅素的來龍去脈，我們再看化驗單上膽紅素的升高，是不是就變得容易了。

黃疸形成的原因是因為皮膚、鞏膜和黏膜的蛋白對膽紅素有特殊親和力，所以黃疸時，首先在這些部位看到黃色。如果紅細胞破壞過多，超過肝細胞的代謝能力，間接膽紅素升高，就會導緻溶血性黃疸。肝細胞黃疸:可以是肝功能嚴重損害導緻的，比如重症肝炎、肝硬化；也可能是其他原因引起的，比如膽道炎症或者膽道壓迫。以上因素都會導緻肝髒轉化間接膽紅素功能下降和直接膽紅素排出不足，兩者同時升高。肝髒清除膽紅素的能力是正常産生量的10倍左右，輕微的肝細胞損傷，膽紅素可以在正常範圍以内。如果膽道堵塞，膽紅素排不出體外，就變成阻塞性黃疸，大便會因為沒有糞膽原而呈白陶土樣。凡是影響膽紅素代謝過程的因素都可以影響血液中膽紅素水平，我們可以通過膽紅素代謝步驟去推斷損傷部位以及疾病的大體位置。

即便我能熟練掌握以上知識點，我還是在膽紅素這一塊栽過跟頭。有一個出生兩天的患兒，第二天間接膽紅素157mg/dl，第三天檢測間接膽紅素100 mg/dl，醫生質疑結果不準确，打電話到科室要求重新複查，複查結果253 mg/dl。筆者當時還在休假，接到電話後，為了這個事情專門的跑去科室處理，并打電話給醫生道歉。我們應該怎麼避免類似情況的發生？生理性黃疸在出生後2～3天出現，4～6天達到高峰，7～10天消退，如果膽紅素持續升高且不退，就會由生理性黃疸變成病理性黃疸。因此新生兒膽紅素的升高有一個上升到回落的曲線，如果在升高的節點内我們做出了下降的結果，就要引起我們的重視了，新生兒的标本血量經常不足，此次的錯誤是因為血量不足導緻吸樣太少，用吸管吸取血清到生化杯中上機，膽紅素結果從100mg/dl變成了253 mg/dl。

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總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）

蛋白的學習思維和膽紅素類似，蛋白質經口進入體内，從胃腸道吸收進入肝髒——合成人體所需蛋白，随腎髒（病理過程）排出體外，以上任何步驟出現問題都會影響蛋白含量。舉個簡單例子，患者化驗單上如果TP、ALB下降，肌酐、尿素升高，可以考慮蛋白從腎髒排出過多；如果病人來至消化科，大體推斷病人因為吸收不好導緻蛋白下降；消耗性疾病比如腫瘤科病人則是因為營養物質消耗過多導緻的。理解化驗單一定要有一個整體思維，從代謝過程推斷大體疾病，而不是記住什麼疾病導緻怎樣的化驗指标含量的變化，這種思維應該從實習就開始鍛煉。

無獨有偶，在TP、ALB這一塊，我仍然犯過錯誤。審核的連續10多個新生兒标本中，白球比都低于1.5，看到其他檢查結果正常時，我并沒有意識到這個錯誤，直到組長提醒我，并告訴我原因之後，我又學到了新技能。白球比在人體中是一項很穩定的指标，新生兒因為生理性的原因，白球比處于高值狀态（多大于2）。如果審單發現新生兒白球比連續過低、或者與曆史結果不符，一定要多留一個心眼重新查看标本狀況，離心的好壞、标本血清多少等這種小問題在基層醫院屢見不鮮。

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谷丙轉苷酶（ALT）谷草轉苷酶（AST）

谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）幾乎存在于人體各種細胞中，隻是含量差異巨大。兩種酶在細胞的位置各有不同，ALT主要分布在細胞質，AST大部分分布在細胞線粒體中(80%左右)，兩者可以聯合判斷細胞損傷的程度。就好比ALT是漁網中的魚，正常情況下跑不出來，AST是漁網的部件，隻有漁網全部爛了才會成為水裡的一部分。細胞也是如此，缺氧、炎症或者壓迫會影響細胞膜的通透性，ALT就會溢出到血液裡，而線粒體出不來，隻有細胞調亡破碎才會導緻AST大幅度升高。

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谷氨酰轉肽酶（GGT）堿性磷酸酶（ALP）

GGT是肝髒和膽管中的特異性酶，是檢驗科開展的項目中對肝膽疾病最敏感的指标。筆者夜班不止一次遇到患者打電話咨詢GGT升高的情況。舉個筆者遇到的案例，一位40歲的中年男性在我們醫院體檢，領了化驗單回去，發現GGT輕微升高，百度找資料說肝損傷，半夜打電話到檢驗科詢問嚴不嚴重、需不需要治療。大緻了解經過後，調出病人的生化檢查結果，結果顯示ALT、AST正常，GGT輕微升高。直接詢問，最近有沒有喝酒，病人直接回答：經常喝，詳細解釋GGT升高是因為過量飲酒導緻的肝髒輕微損傷，隻要停止喝酒GGT就會恢複正常。病人放心的挂電話後說了一句：“謝謝醫生，打擾了”。GGT對酒精敏感，體檢時如發現成年男性生化檢查中GGT輕微升高，其他正常，大體可以推斷體檢者最近喝酒。如果ALT、AST超出正常範圍，且AST>ALT，體檢者患酒精性肝炎的可能性比較大。或者GGT正常，AST>ALT，伴血脂異常，可以推斷體檢者有患脂肪肝的風險。兩者對肝髒損害的機制不同，酒精導緻肝細胞死亡，脂肪肝是占位性病變，它會壓迫我們肝細胞影響肝細胞通透性，兩類肝炎的ALT、AST會呈現不一樣的結果。

堿性磷酸酶（ALP)，常規檢驗的ALP主要來至肝髒和骨骼，但是ALP有腎髒—ALP、腸道—ALP、妊娠—ALP。我們剛剛輪轉生化或在生化實習時會發現，大部分小孩ALP升高，大部分孕婦ALP也升高，為什麼？當你通過專業課本或者其他途徑了解ALP的知識後，其實很簡單，這就是一個正常生理現象。ALP在化驗單裡最有價值的是與GGT聯合判斷病變的大體部位，膽道疾病可導緻兩者異常升高，比如肝癌、膽道結石、堵塞等導緻膽管病變的疾病。

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膽汁酸（TBA）

膽固醇在肝細胞降解形成膽汁酸，膽汁酸随膽汁分泌進入腸道，促進脂類物質的消化與吸收。膽汁酸的代謝途徑：肝髒——經膽汁通過膽道進入小腸（大部分經過腸肝循環重新回到肝髒）此過程周而複始。影響膽汁酸的因素也出自上面的代謝途徑，第一肝髒功能不好，腸肝循環中肝細胞從血液吸收膽汁酸減少而導緻血液中膽汁酸升高；第二膽道因素導緻膽汁代謝障礙間接影響膽汁酸的排洩，膽汁酸分流入血；第三，腸道因素導緻腸肝循環水平下降，導緻膽汁酸含量減少。以上步驟推斷出膽汁酸升高與膽汁排洩成反比，因此消化不良的患者可以在大便看見脂肪滴。

6

腎功能指标

肌酐：人體肌肉中肌酸的代謝産物，每天恒定的産生并從腎髒排出體外。舉一個筆者剛工作遇到的事例，那天下午我在發單，一位和我年紀差不多的小夥子拿着化驗結果問我：為什麼你們醫院做的腎功能檢查完全正常，而在省級醫院做公務員入職體檢需要重新複檢？對于這樣的難題，我當時直接蒙圈了，然後拿着兩張化驗單對比一下，才發現兩家醫院的檢查結果幾乎一樣，由于省級醫院的肌酐參考值範圍比筆者醫院稍微窄一點，導緻他入職體檢未過。我當時思考了一下，給了他一個建議，複檢的前幾天不吃肉，隻吃蔬菜，聽從建議後，複檢時肌酐恢複正常，體檢順利通過。肌酐，每天恒定的産生并從腎髒排出體外，但是人體排洩的肌酐有20%來至于食物（肉類），因此嚴格的肌酐測定需要素食三天。肌酐與肌肉代謝密切有關，因此人體肌肉含量會影響肌酐排洩率，比如新生兒和大部分小孩因為肌肉發育不成熟而在化驗單上表現出肌酐低于參考值範圍。如果腎小球濾過率變大，也會影響肌酐含量，比如孕婦的肌酐低值。兩者是肌酐下降裡最典型的生理現象，機制卻完全不同。

胱抑素C：人體有核細胞産生，和肌酐一樣反映腎小球濾過功能，前者比肌酐敏感且不受食物的幹擾，腎小球損傷時比肌酐先升高。筆者在獨自審單的過程中，偶然發現，連續多個體檢患者，肌酐都處于低值狀态，而胱抑素C都是中間值偏上的水平，肌酐下降的程度和胱抑素C并不在同一水平線上。憑經驗胱抑素C的結果有問題，什麼原因導緻這樣的結果呢？經過一系列的查找，才發現胱抑素C在周末的時候換了新批号，新輪轉的同事沒有告知組長，導緻連續幾天都沒有定标，重新定标，結果恢複正常。

尿素：尿素是蛋白質和氨基酸代謝的最終産物，原料在肝髒合成，産物從腎髒代謝排出體外，因此從代謝途徑我們可以大體判斷出尿素升高或者下降的大體原因。比如攝入不足（低蛋白飲食）、肝髒合成蛋白減少（肝髒疾病）、蛋白質分解較少（新生兒）都可能導緻尿素形成太少而處于低值水平。尿素升高的絕大部分原因是腎髒排出功能不足導緻的，而能引起腎髒功能變化的疾病就需要我們自己去了解了。當然也有例外情況，比如消化道出血，蛋白質可在腸道分解代謝成尿素，吸收入血之後也可引起血尿素的升高。

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心功能指标

對于酶，我們應記住它在人體中精确的定位，代謝指标則需要記住它代謝的過程。CK(肌酸激酶)、Mb(肌紅蛋白)、LDH(乳酸脫氫酶)存在心肌細胞胞漿中，肌鈣蛋白是心肌纖維的組成部分，因此肌鈣蛋白是判斷心梗最特異的指标。打個比喻，肌鈣蛋白就好似房子的磚頭，隻有房子塌了，才能看見一塊塊的磚頭，和心肌梗死在血中能檢測到肌鈣蛋白一樣，心肌缺血、缺氧隻能表現出肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶的升高。

筆者最初學習生化項目臨床意義的時候，最看不起的是乳酸脫氫酶，因為這個酶的特異性很差，幾乎存在于機體所有組織細胞的胞質内，完全找不到學習這個酶的切入點，久而久之就放棄了。随着自己知識的積累，重新開始對這個酶感興趣，因為乳酸脫氫酶遍布人體各種組織中，它的存在可以和很多指标聯合判斷病變的部位。比如與心功能指标同時升高的，肯定是心髒的問題，比如和膽紅素升高而其他卻大體正常，則可能是溶血性的疾病。筆者曾經接到過臨床醫生的投訴電話，血象為小細胞貧血的患者，臨床考慮再障，骨髓細胞學卻提示巨幼細胞性貧血，血象與骨髓結果不符，讓我查找原因，但是我卻一臉茫然，最後隻能把骨髓細胞學檢查送到金域才得到正确的結果。最終考慮，這是一個攜帶地貧基因、乳酸脫氫酶異常升高、血象為小細胞的巨幼細胞性貧血的患者。如果當時我多掌握一點知識，也許可以讓這個患者提前确診，減少不必要的治療。

以上是筆者學習部分生化項目的體會和輪轉生化中遇到的坑坑窪窪，分享給出來，希望能對正在輪轉生化的同志或正在實習的同學帶來些許幫助。

(原稿2015年6月寫于丁香園檢驗醫學讨論版——《我帶實習生的那些事》，本文略有增加與修改。)

【參考文獻】

《臨床實驗診斷學》 朱漢民 沈霞 上海科學技術出版社

《臨床生物化學檢驗》第2版 鄭鐵生 鄢盛凱 中國醫藥科技出版社

《生物化學》第七版 查錫良 人民衛生出版社

中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化病學分會. 常用肝髒生物化學試驗的臨床意義及評價共識.中國消化雜志，2010，5:331﹣339.

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