劉彥君主任，解放軍306醫院，内分泌科，轉

骨骼是具有代謝活躍的器官，與全身其他器官系統一樣，具有生長發育、衰老、病損等生命現象。在這些過程中，骨骼将會受到多種調控激素或疾病因素的影響，呈現出骨骼代謝改變，從而導緻骨骼形态、結構等物理學變化，在臨床上表現出各種狀态下的不同特征。

骨組織、細胞在代謝過程中存在許多代謝産物，這些代謝産物将會在骨組織局部、體液中呈不同濃度的分布，它們不但影響骨組織的塑建與重建，也會對骨骼的各種調控激素進行反饋調節，以此維持骨代謝平衡。

維生素D是調節鈣磷代謝的重要激素。其生理作用主要包括：1、促進小腸對鈣磷的吸收；2、促進腎小管鈣磷重吸收；3、促進骨鈣動員到循環中。除了調節鈣磷代謝之外，維生素D還對免疫系統、神經系統等有重要的作用。

維生素D在體内的代謝産物超過40種，但是絕大多數在循環中的半衰期都很短。25羟維生素D（25(OH)D）在血液中與維生素D結合蛋白結合，半衰期長達21天，是維生素D在體内的主要存儲形式，其檢驗不受進食和生理節律等影響。1,25（OH）2D是25（OH）D經1α羟化酶羟化後的産物，是體内最具有生理活性的維生素D代謝産物，半衰期為4小時～6小時，它在血中濃度僅25（OH）D的千分之一。臨床上推薦檢測25（OH）D來反映人體維生素D的營養狀态（Ⅱ﹣3，A），1,25（OH）2D在極少數情況下具有鑒别意義，但不作為維生素D營養狀态指标。

高效液相法是測定25(OH)D濃度的金标準，但由于該法耗時費力，不利于廣泛使用，因此目前最常用的25（OH）D檢測方法是免疫測定法，其次是液相質譜法。最常用的1,25（OH）2D檢測方法是放射免疫測定法。值得注意的是，雖然血清中的1,25（OH）2D較為穩定，由于其濃度太低，測定方法難以标準化，易受外源性活性維生素D的影響，檢測難度和誤差遠大于25(OH)D。

國際骨質疏松基金會建議：血清25(OH)D水平低于20ng/ml為維生素D缺乏，20～30ng/ml為為維生素D不足，老年人25(BOH)D水平高于30ng/ml可降低跌倒和骨折風險（Ⅱ﹣2，B）。我國部分地區的維生素D缺乏患病率可達39.9﹣52.3%（25﹣28）.但需注意維生素D的水平易受季節、日照等因素影響。

（二）甲狀旁腺素

甲狀旁腺素是由甲狀旁腺主細胞合成和分泌的、含有84個氨基酸殘基的直鍊多肽。甲狀旁腺素的主要生理功能包括：1、在腎髒增加尿鈣重吸收、抑制尿磷重吸收并調節維生素D在腎髒的活化和代謝。2、既刺激骨形成也刺激骨吸收，但刺激骨吸收占主導地位。（30）循環中活性PTH濃度較低，半衰期僅2分鐘，而血液中大量的無活性PTH片段或是PTH原等物質幹擾PTH的測定。血清PTH檢測主要采用放射免疫法，已經經曆了三代方法。第一代方法檢測的是PTH的C端片段，第二代方法同時檢測N端和C端片段，進一步減少無活性片段的幹擾，但無法區分其中具有與完整PTH相反生物活性的7﹣84片段；第三代即可檢測具有生物活性的完整的1﹣84氨基酸全片段分子，即完整的有生物活性的PTH（iPTH），可以排除7﹣84片段的影響，但無法排除N端片段的幹擾，在某些腫瘤分泌N端片段時，可造成誤差（31）。PTH易受生理節律和進餐狀态的影響，推薦在過夜空腹狀态下檢測（Ⅱ﹣3，A）。建議的參考值範圍是2.0﹣8.6pmol/L（32）。

三、其他骨代謝指标

（一）血鈣

血鈣又分為血清總鈣和離子鈣，是反映鈣磷穩态的最基本指标。血液中總鈣的約50%與白蛋白及球蛋白相結合，其餘未結合的鈣是具有生物活性的離子鈣，受到鈣調節激素的嚴密控制。根據試劑盒的不同各實驗室的血清總鈣的參考值有一定的差異，成年人約2.13﹣2.55mmol/L。離子鈣較總鈣更能敏感的反應骨代謝狀态，可估算為血清總鈣的一半，也可用離子鈣測定儀檢測。從臨床表現懷疑有血鈣降低的患者，應該同時檢測血清鈣和血清白蛋白，并排除血液稀釋及其他誤差對血鈣的影響（Ⅲ，A）。血清總鈣的校正公式為：總血鈣修正值（mmol/L）=總血鈣測量值（mmol/L） 0.02×[40-血中白蛋白濃度（g/L）]。相反，血液濃縮時由于白蛋白濃度升高，血清總鈣水平也會相應提高。

（二）血磷

血清中的無機磷12%與蛋白結合，絕大多數都是以H2PO4-或HPO42-的離子狀态存在，成年人參考範圍是0.87-1.45mmol/L。血磷受飲食的影響較大。引起血磷升高的原因有：腎濾過磷障礙、維生素D中毒、甲狀旁腺功能減退等。引起血磷降低的原因有：維生素D缺乏、高胰島素血症、甲旁亢、肢端肥大症或巨人症等。血清磷降低通常是骨軟化、維生素D缺乏、甲旁亢的表現。但是在餐後或靜脈輸注葡萄糖水後發生的低磷血症與磷往細胞内轉移有關。

（三）尿鈣

常用的尿鈣表示方法有：1、24小時尿鈣排出量；2、尿鈣/尿肌酐比值；3、空腹2小時尿鈣；4、每公斤體重的24小時尿鈣排出量等。一般認為每24小時尿鈣排出量大于7.5mmol為高尿鈣，而地尿鈣則尚無工認的測定值。有研究認為5歲以上兒童和成人的尿鈣/尿肌酐比值參考範圍是0.044-0.12mg/mg。

在飲食基本不變的情況下，24小時尿鈣檢測較為穩定。引起尿鈣增加的因素有：1、PTH、糖皮質激素、生長激素、甲狀腺激素等激素；2、制動；3、酸中毒；4、甲旁亢、腫瘤骨轉移或惡性骨腫瘤、結節病、甲亢、腎小管酸中毒、庫欣綜合征等疾病；5、該劑的攝入。引起尿鈣減少的因素有：1、維生素D缺乏；2、堿中毒；3、佝偻病、骨軟化症等疾病。

（四） 尿磷

常用的尿磷表示方法有四種：1、24小時尿磷排出量；2、尿磷/尿肌酐比值；3、空腹2小時尿磷；4、每公斤體重24小時尿磷排出量。尿磷排洩取決于很多因素，例如來自腸道和骨骼和軟組織的磷的量，腎小球濾過率和腎小管磷的重吸收量。根據血磷判斷尿磷排洩的情況，血磷低時尿磷排洩不降低，即可判斷為尿磷排洩增加。由于飲食攝入量和腎小球濾過率、腎小管重吸收率對尿磷影響很大，臨床上評估尿磷排洩最好采用腎磷阈（Tmp/GFR）。其定義為腎小管磷重吸收率不再随着血磷濃度增加而增加的最低血磷濃度。腎磷阈的測定需要知道以下指标：血磷、磷與肌酐清除率之比。其中磷與肌酐清除率之比（CPO4/Ccreat）=（尿磷*血肌酐）/（血磷*尿肌酐）。其中血、尿磷及肌酐測定為空腹2小時法（早晨空腹狀态下排空膀胱，飲蒸餾水200-400ml，留兩小時尿）。通過血磷與CPO4/Ccreat兩點連線在下圖右側縱坐标可得到腎磷域值（參考範圍1.0-1.64mmol/L）。當血磷低與腎磷域時濾過的磷大部分被重吸收；而血磷高于腎磷域時，則大部分被排除。因此在低血磷時腎磷域增高意味着腎髒排磷異常增加，如PTH或FGF23增高、範可尼綜合征、低磷骨軟化等。

（二）骨代謝調控激素和鈣磷等一般生化指标

原發性骨質疏松症患者的骨代謝調節激素和血鈣磷、尿鈣磷通常沒有明顯的改變。但對于戶外活動較少的中老年人而言，維生素D不足或缺乏十分常見。由于維生素D不足而出現的相應生化改變如血鈣偏低、PTH反應性上升等時有所見，但其程度輕微，多易于糾正。但PTH異常升高，需排除繼發性甲旁亢。

其它常見代謝性骨病的骨代謝指标變化 ：

維生素D缺乏性佝偻病和骨軟骨症：本類疾病以骨疼、骨骼畸形、活動能力下降等為主要臨床特點，其不同的臨床表現與疾病發生的年齡、程度、病因等有關。骨吸收标志物和骨形成标志物均升高，但通常表現為骨形成标志物特别是BALP的改變最為顯著，在肝功能正常的情況下血清總ALP亦升高。PTH有繼發性升高。骨軟化症患者的尿鈣水平通常降低。維生素D缺乏時，1,25(OH)2D不一定降低。

原發性甲狀旁腺功能亢進症：該病主要表現為口幹、多飲、惡心、多尿、泌尿系多發結石、骨痛與骨折等，因PTH不恰當分泌增高（甲狀旁腺腺瘤或增生）引起，BTMs均升高，25(OH)D水平往往降低，而1,25(OH)2D可正常或升高；血鈣高，血磷降低，尿鈣、尿磷升高。

腫瘤骨轉移或骨腫瘤：實體腫瘤轉移至導緻骨破壞，通常使骨吸收和骨形成标志物均升高，以骨吸收标志物為主，往往可伴有高血鈣和高尿鈣，但前列腺癌的骨轉移則通常以成骨為主。某些骨外惡性腫瘤可通過分泌PTHrP、1,25(OH)2D或其他細胞因子，導緻骨吸收明顯增加、血鈣升高，此時BTMs通常升高。骨骼本身的腫瘤，如多發性骨髓瘤，BTMs的改變在病程的不同階段有很大的差異，骨破壞的早期可升高，但疾病後期随着"骨耗竭"程度逐漸加重，BTMs可逐漸降至正常或低水平。前列腺癌、肺癌、胃癌和近半數的乳癌骨轉移常表現為成骨型，骨形成标志物升高明顯。分泌FGF23的腫瘤可引起骨軟化，其骨代謝标志物的變化類似于骨軟化，即低鈣、低磷、PTH升高，但維生素D水平可不低。

變化性骨炎：黃種人罕見。患者通常在成年後發生骨骼畸形，可伴骨痛。局部的骨轉移異常，BTMs的變化與病變範圍和活動程度有關，骨吸收和骨形成标志物均可增高，但血鈣磷、尿鈣磷基本正常。

骨纖維結構不良重要表現為纖維組織發育不良，骨原細胞不能成熟為前成骨細胞，因此骨形成标志物如骨鈣素可降低。成骨不全，骨硬化症骨代謝指标多正常。

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