導 語

護理核心制度對護士在為患者和社會人群服務過程中應當履行的工作職責、享有的工作權限以及工作程序、工作方法等做出的文字規定，是護理人員必須嚴格執行和遵守的規則。

一、查對制度

①醫囑查對制度

(1)醫囑應做到班班查對、每日總對，包括醫囑單、執行卡、各種标識(飲食、護理級别、過敏、隔離等)，設總查對登記本。單線班處理的醫囑，由下一班負責查對。

(2)各項醫囑處理後，應核對并簽名。

(3)臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤後方可執行，記錄執行時間，執行者簽名。

(4)搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，執行者須大聲複述一遍，經醫師核實無誤後方可執行；搶救完畢，醫師補開醫囑并簽名；安瓿留于搶救後再次核對。

(5)對有疑問的醫囑須經核實後，方可執行。

②發藥、注射、輸液查對制度

(1)發藥、注射、輸液等必須嚴格執行“三查八對一注意”。

三查：備藥時與備藥後查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置後查。

八對：對床号、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥後的反應。

(2)備藥時要檢查藥品是否在有效期内、标簽是否清晰；水劑、片劑有無變質；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液瓶(袋)有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物等。任意一項不符合要求不得使用。

(3)備藥後必須經第二人核對，方可執行。

(4)麻醉藥使用後須保留空安瓿備查，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

(5)使用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

(6)發藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時核查，确認無誤後方可執行。

(7)輸液瓶加藥後要在标簽上注明床号、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經另一人核對後方可使用。

③輸血查對制度

(1)抽交叉配血查對制度

1)認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的床号、姓名、性别、年齡、住院号。

2)抽血時要有2名護士(一名護士值班時，由值班醫師協助)核對無誤後方可執行。

3)抽血(交叉)前須在盛裝血标本的試管上貼好寫有病區(科室)、床号、住院号、患者姓名等的條形碼，條形碼字迹必須清晰無誤。

4)抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫師重新核對，确認無誤後，方可執行；如發現錯誤，應重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。

(2)取血查對制度取血時，認真核對血袋上的姓名、性别、編号、輸血數量、血型等是否與交叉配血報告單相符，确保準确無誤。檢查血液有效期及外觀，符合規範要求。

(3)輸血過程查對制度

1)輸血前患者查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核對供血者的姓名、編号、血型；核對供血者與患者的交叉相容試驗結果；核對血袋上标簽的姓名、編号、血型與交叉配血報告單上是否相符。查實相符後進行下一步程序。

2)輸血前血液及用物查對：檢查血袋上的采血日期，血液，有無外滲，血液外觀質量，确認未過期、無溶血、無凝血、無變質後方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期内。

3)輸血時查對：須由兩名醫護人員(攜帶病曆及交叉配血單)到患者床旁核對床号，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，确認受血者後方可輸血。

4)輸血後查對：完成輸血操作後，再次核對醫囑，患者床号、姓名、血型、配血報告單，血袋标簽的血型、編号、供血者姓名、采血日期，确認無誤後簽名。将交叉配血報告單粘貼在病曆中，将血袋冷藏保存24小時備查。

④無菌物品查對制度

(1)使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、幹燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示标識是否符合要求。若發現物品過期、包裝破損、不潔、潮濕、未達滅菌效果等，一律禁止使用。

(2)使用已啟用的滅菌物品，應核查開啟時間、物品質量、包裝是否嚴密、有無污染。

(3)消毒供應室發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄内容包括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生産廠家、生産批号、滅菌日期、失效日期等。

(4)科室指定專人負責無菌物品的領取、保管。定期清點，分類保管，及時檢查。确保産品外包裝嚴密、清潔，無菌物品無潮濕、黴變、過期。

⑤手術安全核查制度

(1)患者接入手術室前手術室接患者人員與病區當班護士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、診斷、手術名稱與手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、影像學資料等，手術患者均應佩戴身份識别标識(腕帶)，不能将貴重物品(如手機、戒指、項鍊、耳環)、假牙等帶人手術室。

(2)患者進入手術室後必須由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分别在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等内容進行核查并簽名。由麻醉醫師主持并填寫“手術安全核查表”，無麻醉醫師參加的手術由手術醫師主持并填寫表格。實施手術安全核查前，參加手術的手術醫師、麻醉醫師、巡回和／或洗手護士應全部到位，每一步核查無誤後方可進行下一步操作，不得提前填寫核查表。實施手術安全核查的内容及流程如下：

1)麻醉實施前：按“手術安全核查表”的内容，三方共同依次核對患者身份(姓名、性别、年齡、住院号)、手術方式、知情同意情況、手術部位與标識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體内植入物、影像學資料等内容。此次核查由麻醉醫師主持，麻醉醫師填寫“手術安全核查表”，三方簽名。

2)手術開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年齡)、手術方式、手術部位與标識，确認風險預警等内容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。此次核查由主刀醫師主持，三方簽名。

3)患者離開手術室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，确認手術标本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引

流管，确認患者去向等内容。此次核查由巡回護士主持，三方簽名。

(3)術中用藥的核查由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。

(4)凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前後查對紗墊、紗布、縫針、器械等數目是否與術前相符。

(5)手術取下的标本，由洗手護士與手術醫師核對後，由手術醫師填寫病理檢驗單送檢，并進行登記與交接。

二、值班、交接班制度

1、值班者必須堅守工作崗位，履行職責，遵守勞動紀律，做到“四輕”(說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕)，“十不”(不擅自離崗外出、不違反護士儀表規範、不帶私人用物人公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員争吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利)。

2、加強病房巡視，了解病區動态，密切觀察患者病情與心理狀态，保證各項治療護理工作準确及時完成。

3、每班必須按時交接，接班者應提前15分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等不符，應立即查問，接班時間發現問題應由交班者負責；接班後才發現問題，則由接班者負責。

4、值班者必須在交班前完成本班各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”(衣着穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，醫囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清楚不交接，清潔衛生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準備不交接，交班志未完成不交接)。

5、白班應為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

6、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎護理情況，有無壓瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

7、危重患者、急診、手術患者、轉科患者交接要規範，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

8、交班方法：

（1）文字交接：按規定書寫護理記錄單，進行交班。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接；如遇有特殊情況必須詳細交班。

（4）晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重症患者、新入院患者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，參會人員認真聆聽，晨會時間不超過15分鐘。

三、分級護理制度

（一）醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力确定患者的護理級别，并根據患者的情況變化進行動态調整。

（二）分級護理分為四個級别：特級護理、一級護理（紅色）、二級護理（藍色）和三級護理（白色）。分别在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應的護理級别。

（三）護士應當遵守臨床護理技術規範和疾病護理常規，并根據患者的護理級别和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

①特級護理

(1)病情依據

1)病情危重，随時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

2)重症監護患者。

3)各種複雜或大手術後患者。

4)嚴重創傷或大面積燒傷患者。

⑵護理要點

1)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

2)根據醫囑，正确實施治療、給藥措施。

3)根據醫囑，準确測量出入量。

4)根據患者病情，正确實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等，實施安全措施。

5)保持患者舒适和功能體位。

6)實施床旁交接班。

②一級護理

（1）病情依據

1)病情趨向穩定的重症患者。

2)手術後或治療期間需要嚴格卧床的患者。

3)生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

4)生活部分自理，病情随時可能發生變化的患者。

(2)護理要點

1)至少每1小時巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2)根據患者病情，監測生命體征。

3)根據醫囑，正确實施治療、給藥措施。

4)根據患者病情，正确實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、呼吸道護理及管路護理等。實施安全措施，為患者提供适宜的照顧，促進康複。

5)提供相關健康指導。

③二級護理

(1)病情依據

1)病情穩定，仍需卧床的患者。

2)生活部分自理的患者。

3)行動不便的老年患者。

(2)護理要點

1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2)根據患者病情，測量生命體征。

3)根據醫囑，正确實施治療、給藥措施。

4)根據患者病情，正确實施護理措施和安全措施。

5)提供相關健康指導。

④三級護理

(1)護理依據

1)生活完全自理且病情穩定的患者。

2)生活完全自理且處于康複期的患者。

(2)護理要點

1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

四、執行醫囑制度

1)醫師下達醫囑，護士按規定正确校對，确認無誤後方可執行。

2)按照醫囑的内容與時間，正确執行正确的醫囑。發現可疑醫囑，應及時向醫師提出，不得盲目執行或修改。需取消醫囑時，由醫師用紅筆寫“取消”二字并簽名。

3)嚴格執行查對制度、遵守操作規程和給藥原則，防止缺陷事故發生。需要下一班執行的醫囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4)長期醫囑執行時間一般安排如下：

5)醫囑執行後，由執行者簽執行時間和姓名。觀察效果與不良反應，必要時記錄并及時與醫師聯系。

6)手術、分娩應停止術前、産前醫囑，手術、分娩後執行術後、産後醫囑。

7)一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。搶救和手術中需執行口頭醫囑時，護士需大聲複述一遍，經醫師核對無誤後方可執行。事後督促醫師據實、及時(6小時内)補開書面醫囑。

8)因故未能按時執行的醫囑，應設法補上；因故不能執行醫囑時，應及時報告醫師處理并記錄。

9)無醫囑時，護士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護士應當先行實施必要的緊急救護，做好記錄并及時向醫師報告。

五、搶救制度

1)各臨床科室必須設搶救室，有搶救組織、專科搶救常規和搶救流程圖。

2)搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存，所有搶救設施處于應急狀态，有明顯标記，不準任意挪動或外借。搶救車不上鎖，但需貼封條，并注明時間和貼封條者姓名。搶救車未用，每周也需進行清理(如更換過期包等)，必須保證搶救物品處于完好備用狀态。

3)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車内用物使用方法和各種搶救操作技術。

4)當患者出現生命危險，醫師未趕到現場前，護士應根據病情實施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心髒按壓等。

5)參加搶救人員必須分工明确，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和搶救規程。

6)搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者就地搶救，待病情穩定後方可搬動。搶救期間，應有專人守護。

7)及時、正确執行醫囑，準确及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫師下達口頭醫囑時，護士應當複述一遍，搶救結束後，所用藥品的安瓿必須經兩人核對記錄後方可棄去，并提醒醫師據實、及時補開醫囑。

8)對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、準确記錄，因搶救患者未能及時書寫病曆的，有關人員應當在搶救結束後6小時内補記，并加以注明，仔細交接班。

9)及時與患者家屬或單位聯系。

10)搶救結束後，做好器械的清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，确保搶救儀器物品處于備用狀态。

六、護理不良事件處理與報告制度

①護理不良事件定義

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的一切與治療目的無關的事件，如護理缺陷、藥物不良反應、儀器設施所緻不良事件、意外事件(如患者走失、安全防護情況下的跌倒)等

②處置

1)發生護理不良事件後，首先要積極采取補救措施，最大限度地降低對患者的損害

2)發生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自塗改、銷毀、藏匿、轉移、調換，相關标本須保留，以備鑒定。違反規定者要追究相關責任

3)凡實習、進修人員發生的護理缺陷或安排護理員、衛生員、陪人進行其職責範圍以外的工作而發生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔責任

4)科室設有護理不良事件登記本。不良事件發生後當事人除口頭向護士長彙報外，應登記事實經過、原因及後果。科室根據不良事件性質及時或每月組織分析讨論會，向護理部遞交護理不良事件報告表

③上報程序

1)一般不良事件當事人及時報告護士長，采取有效措施将損害減至最低程度。護士長24小時内報告護理部。

2)嚴重不良事件當事人立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，将損害降至最低程度，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時向護理部、醫務部、主管院領導彙報，重大事件的報告時限不超過15分鐘。護理部于搶救或緊急處理結束後立即組織人員進行調查核實。

3)護士長應于一般不良事件發生7日内、嚴重不良事件發生1～3日内組織全科人員進行分析讨論，提出處理意見及防範措施，填寫“護理不良事件報告表”一式兩份，一份報護理部，一份留科室保存。

④結果分析

不良事件上報後，護理部每月組織護理質量管理委員會成員對上報的資料進行分析讨論。主要采取趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室内部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與标準及實踐的比較。通過讨論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，舉一反三，消除護理安全隐患及缺陷，杜絕此類事件再次發生。

⑤處罰及獎勵

護理部營造開放、公平、非懲罰的護理安全文化氛圍，鼓勵責任人及科室主動報告護理不良事件。對主動報告護理不良事件的科室及個人視情況不予處罰或從輕處罰；對主動發現和及時報告重要不良事件和隐患，避免嚴重不良後果發生的科室和個人給予獎勵和保護；對發生護理不良事件後不按規定報告、有意隐瞞的科室與個人，事後經主管部門或他人發現，按情節輕重及醫院有關規定從重處罰。

七、護理安全制度

①患者安全管理

1)評估患者安全危險因素，向患者、家屬及陪伴人員做

好安全教育工作。

2)兒童、老年患者、意識障礙和需要卧床休息的患者，設提示牌、加護欄等，落實床邊安全護理措施，向患者及家屬做好解釋，防墜床、燙傷、跌倒、誤吸、導管脫出等意外事件發生。

3)患兒玩具應選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢後必須清點檢查，不能遺留在病房内。工作人員工作服上不使用大頭針、别針等，以免刺傷患兒。

4)無陪護病區(部門)要嚴格執行出入人員的核查與管理。

②環境安全管理

1)病區(部門)物品固定放置，不影響行走。病區(部門)走道保持地面清潔幹燥，拖地時置防滑标志，防滑倒、跌傷。

2)使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3)提供足夠的照明設施。

4)洗手間、浴室有防燙、防滑标志，熱水使用有提示标識和使用指引。

③防火安全管理

1)病區(部門)内一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2)保持消防通道通暢，有明顯的标志，不堆堵雜物。

3)保持消防設施完好(如滅火器等)。

4)醫護人員能熟練應用消防設施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1)有停電的應急措施，病區(部門)備應急燈或其他照明設施。

2)有停電的應急預案。

⑤用氧安全管理

1)防火、防油、防熱、防震，标志明顯。

2)氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3)有氧、無氧标志清楚。

4)對用氧患者進行注意事項宣教。

⑥防盜安全管理

1)做好患者宣傳工作，妥善保管個人物品，貴重物品不放在病區(部門)。

2)晚10時清點、勸導探視人員離開，鎖好大門。

3)加強巡視，發現可疑人員，及時報告保衛科。

八、消毒隔離制度

1)加強組織領導，各科室建立醫院感染管理小組、設兼職監控員，做好各項監測。

2)各病區(部門)人、物流向符合環境衛生學要求。

3)嚴格遵守清潔衛生制度，保持室内外清潔衛生。

4）診療用物按規定消毒滅菌

5)護理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過的毛巾和抹布及時清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡後按要求做好床單位的終末消毒。

6)準确配制各種消毒液，監測消毒液的濃度及消毒效果。

7)按照《醫院感染管理辦法》的要求，對免疫力低下患者采取保護性隔離措施。對特殊感染和傳染病患者采取相應的隔離措施。

8)洗手設施符合要求，工作人員講究個人衛生，遵守手衛生管理要求、做好個人防護，工作衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進行無菌操作時戴口罩，持續使用4小時要更換清洗。不得穿工作服進入食堂、會議室及其他公共場所。

9)保證患者飲食衛生。做好衛生員、配餐員、陪人、探視人員的衛生管理及宣教工作。

10)無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作原則。

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