昏迷患者病情危重，必須快速和準确地對全身情況特别是神經系統功能情況作出評價，盡早發現病因并進行救治。昏迷患者如何進行神經系統檢查，看看以下 5 招你都會了麼？

眼睛

1. 靜止時眼球位置

正常睡眠時兩眼球稍向上旋，但是昏迷時眼球位置可變化，包括以下幾種：

（1）眼球浮動：淺昏迷時眼球可見水平或垂直性自發性浮動，提示大腦半球病變而腦幹功能保留；但是昏迷加深則眼球浮動逐漸消失，固定于正中位；

（2）分離性斜視：昏迷患者出現垂直性分離性斜視（一眼向上另一眼向下）說明後顱窩病變，如小腦損害；

（3）向下偏視：即凝視鼻尖，可見于丘腦或丘腦底部病變，或中腦廣泛性病變。

2. 反射性眼球運動

昏迷時患者眼球自發性側向運動消失或受限，可利用反射性眼球運動檢查來測定側視及垂直運動的範圍。如可進行轉頭試驗：即慎重、快速、水平方向轉動患者頭部，可見兩眼很快的協同轉向對側。如伴腦幹損害可見下述征象：

（1）無反射性眼球運動：提示中腦、腦橋及延髓上部雙側病變；

（2）一側腦橋病變：頭轉向病竈側時兩眼偏向病竈對側；頭向病竈對側轉動時兩眼球不動；

（3）一側中腦及腦橋部分性病變：頭轉向病竈時病竈對側眼外展，病竈側眼球不能内收。

3. 瞳孔

（1）瞳孔縮小，光反射存在：提示下丘腦或腦橋病變；下丘腦病變瞳孔呈中度縮小（2-3 mm），而腦橋被蓋部病變則呈針尖樣瞳孔，另外嗎啡或鎮靜藥物中毒也可出現針尖樣瞳孔；

（2）一側瞳孔散大，光反射消失：各種原因造成的動眼神經麻痹（颞葉鈎回疝、後交通動脈瘤）；

（3）雙側瞳孔散大，光反射消失：提示嚴重的中腦損害或膽堿能拮抗劑中毒；

（4）瞳孔固定于正中位提示中腦病變或催眠藥格魯米特嚴重過量；

（5）光反射消失通常與昏迷程度一緻，但巴比妥中毒雖呈深昏迷，但仍可見較弱光反射。

4. 角膜反射

1. 角膜反射是判斷意識障礙程度重要标志之一，如果雙側角膜反射消失說明昏迷程度較深；

2. 另外還需注意兩側角膜反射是否對稱；一側角膜反射消失見于同側三叉神經或延髓病變；

3. 高位腦橋和中腦未受病變累及，刺激角膜會引起眼球向上運動（Bell 現象）。

運動功能檢查

1. 肢體姿勢：癱瘓側肢體常外旋，即下肢外旋征；急性偏癱者頭、眼常向病竈側偏斜；

2. 自主運動：無自主運動側肢體為癱瘓側；如無自主運動可給予疼痛刺激或将兩側肢體同時擡起，讓其自然下落，其中下落快的一側為癱瘓側；

3. 深昏迷時，全身肌力低下，腱反射消失，病理征雙側均可陽性，此時判斷癱瘓側較困難。

感覺檢查

通常可通過深壓眶上緣、胸骨或指甲床觀察昏迷患者對疼痛刺激的反應。

圖源：BMJ 2019;365:l1296 doi: 10.1136/bmj.l1296

1. 淺昏迷對疼痛刺激有反應，深昏迷時則感覺完全喪失；

2. 疼痛刺激誘發去皮質強直反應（屈肘、肩内收、腿及踝部伸直）：提示丘腦本身病變或大腦半球巨大病變壓迫丘腦；

3. 疼痛刺激誘發去大腦強直反應（伸肘、肩及前臂内旋、下肢伸直）：提示中腦受損；

4. 疼痛刺激後雙側肢體呈現對稱性姿勢提示雙側病變或代謝性疾病，單側或非對稱性姿勢提示對側大腦半球或腦幹病變。

反射檢查

1. 深淺反射：一般昏迷患者無局限性腦部病變者，其深淺反射呈對稱性減弱或消失，但有時随昏迷程度加重可有深反射亢進及病理征陽性。

2. 病理反射：昏迷患者出現病理反射提示病變累及腦部（原發或繼發）或昏迷加重。

（1）繼發性腦病病理反射多為雙側性；

（2）局限性腦部病變其病理反射多為單側性，随着患者意識障礙加深，另一側也可出現病理反射。

腦膜刺激征

1. 昏迷患者必須檢查腦膜刺激征；

2. 深昏迷患者腦膜刺激征可能消失；

3. 腦膜刺激征陽性需警惕：

（1）腦膜炎：腦膜刺激征明顯，甚至可緻角弓反張；

（2）蛛網膜下腔出血：出血最初數小時（甚至 24 小時内）可無腦膜刺激征；

（3）腦疝有時也可出現腦膜刺激征，且頸強直征明顯；

（4）頸強直與 Kernig 征分離需警惕後顱窩占位病變和小腦扁桃體疝。

編輯 | 江十一

題圖 | 站酷海洛

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