腰椎管狹窄症（LSS）是我國中老年人常見的退行性疾病。随着人口老齡化，其發病率也在大幅度增加。

目前臨床診斷腰椎管狹窄主要依據患者的症狀、電生理學和影像學檢查，而影像學上關于腰椎管狹窄診斷、分型和分級的參考指标很多，但都因為測量費時、複雜、可重複性低和個體差異等原因沒有得到廣泛使用。

不過在長期的實際工作中，我們發現一些特殊的影像學表現能夠客觀反映狹窄，對LSS的診斷具有重要的臨床意義。

馬尾神經冗餘征

馬尾神經的脊神經根在椎管内幾乎垂直下行，圍繞終絲聚集成束，形成馬尾。生理狀态下，馬尾神經漂浮于腦脊液中，仰卧位時受重力作用，走形分布靠近背側。

當人體站立或坐位時，在力學系統的傳導影響下，腰椎間盤發生壓縮、椎小關節緊張、關節間隙變窄等改變，此時腰椎管内壓力增加，尤其是前屈位時。為抵抗和适應這種額外負荷的增加，機體會本能地做出調整，使得上述改變加大，相同層面的椎管容積縮小；當人體卧位時，重力系統的傳導消失，負荷解除，椎管容積将最大限度恢複。

然而，當腰椎管狹窄到一定程度時，硬膜囊受壓變窄，卡壓其内的馬尾神經，限制其正常活動。當腰椎屈曲時，馬尾神經受到牽拉，通過狹窄處上移，等到腰椎恢複到直立位或後伸時，馬尾神經通過自身的解剖維系結構則難以複位，于是在狹窄水平以上出現環狀、迂曲、松弛、纏繞等現象，這時就是我們所說的馬尾神經冗餘征。

據相關文獻報道，年齡、腰椎管多節段狹窄、狹窄層面硬膜囊面積、腰椎管狹窄的位置、狹窄處銳利突起等是其危險因素。不過，也有少數腰椎管狹窄患者不會出現這種征象，比如年輕、單椎管狹窄、椎管先天發育寬大的患者。

圖1 患者，女，76歲，腰腿疼多年伴偶發神經源性跛行

A：MRI矢狀位示腰椎體上緣至腰4/5椎間盤區間，可見腰椎管多節段狹窄及椎管内馬尾神經迂曲冗長

B：MRI軸位示增粗的馬尾神經在狹窄内的異常分布排列

圖2 患者，女，54歲，雙下肢交替出現疼痛無力麻木多年

A：MRI矢狀位示腰1椎體上緣至腰4/5水平段，顯示腰椎間盤多發突出及腰椎管多節段狹窄，狹窄椎管内的馬尾神經迂曲冗長

B：MRI軸位示馬尾神經的正常結構消失，形态增粗，分布成團，排列紊亂

圖3 25歲男性志願者

A：MRI矢狀位示正常椎管及其椎管内分布排列的馬尾神經根，腰1至腰5椎體上緣馬尾神經均靠背側整束行走，形态自然

B：MRI軸位示馬尾神經分布在椎管後1/3份，粗細均勻，排列規整

馬尾神經沉降征

馬尾神經沉降征是腰椎管狹窄的另一個MRI表現。上面我們提到過，正常情況下馬尾神經漂浮在腦脊液中，仰卧位時分布在椎管背側。如果患者仰卧位時，其馬尾神經仍漂浮在腦脊液中，就可以定義為沉降征陽性。

圖4 馬尾神經沉降征的陰性和陽性表現

A：患者，女，56歲，體格檢查健康，無明顯腰部和下肢不适，腰椎MRI橫斷面T2W1圖像顯示神經根都位于椎管的背側，表現為馬尾神經沉降征陰性

B：患者，女，65歲，間歇性跛行1年餘，MRI橫斷面T2W1圖像顯示椎管狹窄，黃韌帶肥厚，馬尾神經懸浮于椎管内，部分神經根位于椎管腹側，表現為馬尾神經沉降征陽性

另外，有研究證實，在L5平面以上症狀和影像學符合中央椎管狹窄的患者中，沉降征的陽性率為94%；而沒有椎管狹窄症狀的腰痛患者中，其發生率幾乎為零。這也就說明，馬尾神經沉降征的另一個重要意義在于，可以作為區分單純下腰痛和腰椎管狹窄的特征性指标。

前方腦脊液空間閉塞

2011年，有學者提出通過腦脊液前方空間的大小來評估腰椎管狹窄的嚴重程度，認為通過觀測腦脊液前方空間的閉塞程度，便能了解椎管狹窄的嚴重程度。并且基于馬尾神經和硬膜囊剩餘腦脊液空間的相對比率，由馬尾神經的分離程度決定分級：

0級：前方腦脊液空間無閉塞，馬尾神經彼此界限清晰，無椎管狹窄；

1級：輕度椎管狹窄，前方腦脊液空間輕度閉塞，但馬尾神經之間能清楚地辨别；

2級：中度椎管狹窄，前方腦脊液空間中度閉塞，部分馬尾神經相互聚集，無法區分；

3級：嚴重椎管狹窄，前方腦脊液空間完全閉塞，硬膜囊顯著受壓，馬尾神經未能清楚顯示而表現為一束。

圖5 前方腦脊液空間閉塞程度分級（從左到右：0級、1級、2級、3級）

研究證實，前方腦脊液空間的閉塞程度與椎管狹窄患者的硬膜囊前後徑和面積存在不同程度的相關性。尤其在L3-4和L4-5水平，無論是硬膜囊的前後徑還是面積，各個分級之間都存在顯著性差異。因此，觀察前方腦脊液空間的閉塞程度可以客觀反映椎管狹窄的嚴重程度。

硬膜外脂肪增多

在腰椎管狹窄的影像診斷中，除了主觀的椎管大小評估，常用的還有椎管的前後徑、面積、硬膜囊面積、關節突關節水平的黃韌帶之間距離等定量指标，其中椎管的前後徑和硬膜囊面積最常用。

我們通常将椎管前後徑＜1cm和硬膜囊面積＜100mm2作為腰椎管狹窄的診斷标準。

但是，臨床上有這樣一類患者，他們的骨性椎管空間，無論是直徑還是面積都在正常範圍内，但測量的硬膜囊面積卻明顯小于正常值。

這類患者往往是由于椎管内占位導緻的相對狹窄，而引起的硬膜囊受壓。除了常見的腫瘤和血腫等占位因素，還有硬膜外正常的脂肪組織過度增生而導緻的椎管狹窄，但由于脂肪作為「正常」組織往往被我們所忽略。

圖6 患者，男，60歲，雙下肢間歇性跛行3年餘，加重半年

A：MRI正中矢狀位T1W1圖像顯示硬膜外脂肪組織明顯增多，尤其是L4-5椎間隙水平

B：L4-5椎間隙水平骨性椎管未見明顯狹窄，但測量硬膜囊面積僅約55mm2，明顯小于腰椎管狹窄的診斷标準

參考文獻： [1]田素升,孟慶鑫,李學棟,等.MRI分析馬尾神經冗餘征與腰椎管狹窄的關系[J].分子影像學雜志,2018,41(4):431-434. [2]阿斯哈提·努爾買買提,楊毅,努爾哈那提·沙依蘭别克,等.馬尾神經沉降征對不同類型腰椎管狹窄的診斷價值研究[J].中國全科醫學,2020,23(14):1747-1752. [3]李增.前方腦脊液空間分級對腰椎椎管狹窄症的臨床評估價值[J].實用醫藥價值,2018,35(10):892-893,896. [4]趙興,範順武.若幹未受重視的腰椎管狹窄的MRI表征[J].中華骨科雜志,2016,36(22):1405-1409.

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