急性心包炎是常見的心包疾病，可以獨立存在，也可以某種疾病臨床表現的一部分或其并發症的形式出現。由于循證醫學證據的缺乏，目前急性心包炎的診治仍是以經驗治療為主。

一、病因

急性心包炎的病因主要包括以下幾種：

①急性非特異性病因：最為常見，指急性心包炎的病因不明；

②感染：如細菌、寄生蟲、原蟲、病毒或真菌等。細菌感染以鍊球菌、葡萄球菌和革蘭氏陰性杆菌為多見，小兒以流感嗜血杆菌較常見；

③腫瘤：常為轉移性腫瘤所緻，肺癌、乳腺癌較常見，心包原發的間皮瘤較為少見；

④自身免疫性疾病：如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、艾滋病、心肌梗死後綜合征；

⑤代謝性疾病：如痛風、尿毒症等；

⑥物理因素：如放射線、手術、外傷等；

⑦臨近器官病變累及：如急性心梗、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等；

⑧某些藥物也可引起心包炎：如普魯卡因酰胺、異煙肼、二甲麥角新堿等。

二、症狀及體征

急性心包炎最常見的症狀有胸痛、發熱、身體不适及肌痛。典型者為胸骨後疼痛，可放射至斜方肌邊緣，當坐起或前傾位時疼痛減輕，咳嗽、呼吸、活動或仰卧位時加重。呼吸困難者多見，特别是在大量心包積液或心包壓塞時更為明顯。也可發生低血壓和心源性休克。

體征包括呼吸急促、心動過速、低血壓，可觀察到Beck三聯症：頸靜脈怒張、體循環低血壓及心音低頓。心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎特征性的體征，通常僅出現數小時或持續數天、數星期不等。在胸骨左緣第三、四肋間最為明顯，坐位前傾、深吸氣或加壓聽診器胸件可更易聽到。

三、輔助檢查

實驗室檢查

病因不同，實驗室檢查項目和結果也不同。風濕性疾病引起的心包炎常有免疫學指标的異常，感染性心包炎常有白細胞計數增加等反應。炎症标志物如紅細胞沉降率、C反應蛋白升高有助于診斷，但非診斷必須。約15%的急性心包炎患者會出現肌鈣蛋白升高等心肌損傷表現。

胸部X線檢查

對滲出性心包炎特别是大量心包積液時有一定價值。心影顯著增大但肺部無明顯充血是心包積液較為典型的X線影像表現，有助于與心衰相鑒别。大量心包積液（超過1000 ml）時，心影向兩側增大，呈燒瓶狀，并随體位變化而變化。

心電圖

除aVR導聯外，其他常規導聯出現ST段弓背向下型擡高，PR段壓低，數日後ST和PR段回至等位線上，随後出現T波低平或倒置，約60%的患者可見到上述典型心電圖改變。

心房電流受損常常是最早記錄到的心電圖異常，表現為aVR導聯PR段擡高，其他導聯尤其是下壁和 V₅、V₆導聯PR段壓低。心包積液時可有QRS低電壓和電交替。

常有窦性心動過速，但在不伴有其他心髒疾病時，一般不會出現嚴重的持續性心律失常。

超聲心動圖

雖然不具有特異性，但超聲心動圖依然是診斷心包積液準确、簡單而安全的方法。若超聲心動圖中出現心包液性暗區可明确診斷。

心髒CT與MR

超聲心動圖雖簡便易行，但存在較多不足，如不能準确評估心包厚度，無法評價心包全貌和心包周圍其他胸部結構，不能判斷積液的性質，此外，超聲心動圖主觀性較大，結果的準确性與操作者的水平密切相關。心髒CT與MR可以準确客觀的測量心包厚度，及時發現局竈性心包積液，綜合評估心包及周圍胸、肺組織異常，是超聲檢查的重要補充。

四、診斷

臨床急性心包炎的診斷可根據以下4項簡易指标作出判斷：①典型胸痛；②心包摩擦音；③廣泛導聯ST段擡高；④心包積液。

4項指标出現2項即可作出診斷，或②、④兩項單獨出現亦可作出診斷。

五、治療

與其他心血管疾病相比，由于相對缺少臨床循證醫學證據，急性心包炎目前仍以經驗性治療為主。治療原則是盡可能針對原發病治療，必要時予以對症治療。

1.患者評估

除具備高危特征或明确病因外，大多數患者可在門診完成診治，因急性心包炎中最多見的是特發性心包炎，通過抗炎治療後一般預後良好。所謂高危特征包括有明确的病因，或有嚴重并發症，如體溫超過38℃、大量心包積液、心髒壓塞，或對非甾體類抗炎藥效果不佳。

2.一般治療

急性期注意休息，加強支持療法，對症治療，如呼吸困難者予吸氧，胸痛明顯者予非甾體抗炎藥鎮痛，必要時可使用可待因或杜冷丁。

3.病因治療

結核性心包炎：給予抗結核治療，遵循早期、規律、全程、适量、聯合的原則，根據具體病情可選用6個月短期療程或12個月長療程。在有效抗結核的基礎上，也可加用強的松，每日20 mg，清晨頓服，以促進滲液的吸收、減少粘連，并逐漸減量，激素療程一般為2~3個月。

化膿性心包炎：除選用敏感抗菌藥物外，尤為重要的是反複抽膿，最好每天一次，直至抽不出，或行細管心包引流，必要時還可向心包腔内注入抗菌藥物。若療效不佳，應盡早施行心包腔切開引流術，及時控制感染，防止發展為縮窄性心包炎。

尿毒症性心包炎：加強透析，透析相關性心包炎和透析不充分、使用肝素有關，可通過改變透析模式和加強透析等方法防治。

放射性心包炎：首先應停止接觸放射線，給予營養支持療法，同時予糖皮質激素治療，停藥前應逐漸減量，以防複發。

風濕性心包炎：主要加強抗風濕治療。

非特異性心包炎：一般予對症治療，症狀較重者可考慮給予皮質激素治療。

複發性心包炎：是急性心包炎較難處理的并發症，患者反複發病常伴有明顯的胸痛。一般可先予大劑量非甾體抗炎藥物治療，數月後可緩慢減量直至停藥。若效果欠佳，可予皮質激素治療，常用潑尼松40~60 mg/d，治療1~3周後逐漸減量，但當激素減量時，症狀往往再發。症狀嚴重者可靜脈用潑尼龍。頑固性複發性心包炎伴嚴重胸痛者可考慮外科心包切除術治療。

參考文獻

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3. 李莉. 急性心包炎的臨床診斷和治療. 中國中醫藥現代遠程教育, 2012, 10(20):81-82.

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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆制版 康玥

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