冠脈CTA在臨床開展已經十分廣泛，心内科醫生看冠脈CTA已是必不可少的一項技能。

1 冠脈CTA讀片

如何理解各類影像的價值？

講者：廣東省人民醫院 劉輝

冠狀動脈成像評估包括：（1）有無解剖學發育異常：起源、走行及終止；（2）有無解剖學上有意義狹窄；（3）有無功能學上有意義狹窄；（4）有無斑塊及高危斑塊；（5）有無心肌缺血、梗死。總之，即管腔、管壁及心肌。

評價管腔的方法有：CAG及其FFR、CTA及其FFR、MRA。評價管壁的方法有：CTA、MRA、IVUS、OCT。評價心肌的方法有：CT灌注、MR灌注、PTE/SPECT、ECHO灌注。

1.冠脈CTA

特點：（1）無創，對冠脈及心髒解剖結構顯示較好。可以評估冠脈狹窄程度，評價支架置入及CABG術後效果，以及進行斑塊檢出、特征表征和量化。（2）CTA陰性預測值較高，達到99%以上。因此，CTA可稱為“冠脈造影看門人”。

需要注意的是CTA不能評價的情況，例如：支架僞影、彌漫性鈣化等。文獻報道，CTA對支架内再狹窄檢測敏感性為54%~83%。直徑＜3.0mm支架，約50%無法評估；直徑＞3.0mm支架，約20%無法評估。

圖1 前降支中度狹窄，CTA和冠脈造影具有一緻性

圖2 冠脈CTA-支架及CABG術後随訪：左、中：支架内輕度狹窄、内膜增生；右：搭橋術後吻合口輕度狹窄

圖3 CTA評價斑塊分布、斑塊性質、狹窄程度，左：閉塞病變，長段非鈣化斑塊；右上：混合斑塊；右下：點狀鈣化

圖4 高危斑塊，A：正性重構；B：低密度斑塊（＜30HU）;C：餐巾環征；D：點狀鈣化

圖5 CTA不能評價的情況，左：支架僞影；右：彌漫性鈣化

圖6 CTP 如果負荷出現灌注缺損，靜息沒有灌注缺損，延遲掃描沒有強化，說明是可逆性損傷；如果負荷出現灌注缺損，靜息同樣部位出現灌注缺損，延遲掃描出現延遲強化，說明是梗死心肌

2.冠脈MRA成像

冠脈MRA診斷CAD總體準确性為79%，敏感性和特異性分别為88%和72%。陰性預測值NPV達88%。但在臨床應用中，冠脈MRA成像難度大，結果可重複性欠佳。

病例1 MR perfusion和LGE顯示心肌缺血及梗死具有獨特價值

58歲男性，心前區疼痛反複發作2年，加重30小時DSA冠狀動脈未見狹窄，遠段血流均為TIMI3級

CMR顯示右冠狀動脈供血區急性心肌梗死

對于梗死心肌的檢出：SPECT及CMR均可檢出透壁心肌梗死；CMR檢出的心内膜下心肌梗死，約50%被SPECT漏診。

圖6

講者認為，（1）CTA是冠狀動脈成像首先的檢查方法。無創、陰性預測值非常高，可以稱為“冠脈造影的看門人”。尤其随着CT-FFR以及CTP的快速推進和發展，還可以起到治療決策的作用。（2）對于核醫學檢查，目前在國内很多醫院都沒辦法使用到。（3）MRI具有獨特診斷價值。對于開口異常患者、川崎病患兒、心肌梗死患者是否有缺血等，MRI是非常有價值的檢查方法。（4）CAG、IVUS及OCT在治療決策中具有非常重要的價值。

2 冠脈CTA讀片

如何判斷起源與走行？

講者：中國醫學科學院阜外醫院 侯志輝

一、起源與走行異常

1.起源異常

冠狀動脈起源異常分為：（1）異常起源于對側冠狀窦：右冠狀動脈起源于左冠狀窦、左主幹或前降支起源于右冠狀窦、回旋支起源于右冠狀窦或右冠狀動脈；（2）異常起源于無冠狀窦：左主幹起源于無冠狀窦、右冠狀動起源于無冠狀窦、回旋支起源于無冠狀窦；（3）異常起源于主動脈或正常冠狀動脈窦周圍：左主幹異常起源于主動脈或左冠狀動脈窦周圍、右冠狀動異常起源于主動脈或右冠狀動脈窦周圍、左主幹及右冠同時異常起源于主動脈或原冠狀窦周圍；（4）異常起源于肺動脈：左主幹異常起源于肺動脈；（5）回旋支異常起源于對角支。其中，右冠狀動脈起源于左冠狀窦、左主幹異常起源于主動脈或左冠狀動脈窦周圍、右冠狀動異常起源于主動脈或右冠狀動脈窦周圍發生率較高。

圖1 左：左冠狀動脈起自右冠狀窦，繞向右室流出道前方；中：左冠狀動脈起自右冠狀窦，走行于右室流出道和主動脈根部之間；右：回旋支起自右冠狀窦

病例1 58歲男性，心前區不适、疼痛半年餘，右冠狀動脈開口于右冠狀窦上方升主動脈

病例2 女性24歲，發現心髒雜音20餘年。左主幹起自主肺動脈右側壁；右冠狀動脈起自右冠狀窦，擴張迂曲，并發出大量側支與前降支、回旋支交通

2.走行異常

包括：右室流出道前方走行、主動脈與右室流出道或肺動脈支架走行、主動脈後走行、心髒後方走行。其中，主動脈與右室流出道或肺動脈支架走行占絕大多數。

病例3 17歲男性，運動後暈厥。肌鈣蛋白升高，臨床疑診急性心肌炎

3.開口異常

冠狀動脈開口數目異常分為：單支冠狀動脈、圓錐支單獨開口于右冠狀窦、左主幹缺失-前降支與回旋支雙開口。其中，單支冠狀動脈分為：（1）Lipton Ⅰ型：單支冠脈遠段延續為對側冠脈的較大分支；（2）Lipton Ⅱ型：單支冠脈自左或右冠狀窦發出後，即有較大分支經大動脈根部至對側正常冠脈分布區；（3）Lipton Ⅲ型：單支冠狀動脈起于右冠狀窦，回旋支及前降支分别經主動脈後方及前方走行。

圖2 左：單冠狀動脈-Lipton I型；右：單冠狀動脈-Lipton II型

圖3 左主幹缺失-前降支與回旋支雙開口

4.終點異常

即冠狀動脈瘘，包括冠狀動脈-右心房瘘、冠狀動脈-右心室瘘、冠狀動脈-肺動脈瘘、冠狀動脈-左心房瘘、冠狀動脈-左心室瘘、冠狀動脈-冠狀靜脈窦瘘、冠狀動脈-上腔靜脈瘘。其中，冠狀動脈-肺動脈瘘占絕大多數。

病例4 45歲女性，反複活動後胸悶不适5月，右冠狀動脈明顯增粗迂曲，管徑約11~25mm，末端瘘入左室側後壁，瘘口直徑約11mm，左心室明顯增大

二、影像學優選應用與預後

冠脈異常的解剖學高危特征：裂隙樣開口、開口角度過小、近段血管狹窄、主動脈壁内走行、主-肺動脈間走行。

冠脈異常的生理學高危特征：心肌缺血、心肌梗死（心肌瘢痕）。

總之，對于冠脈異常的解剖學高危特征，CTA和CMR具有優勢，但是CTA的普及率更高。對于主動脈壁内走行，IVUS及OCT性能最好，優于CTA和CMR；對于心肌缺血、心肌瘢痕，CMR效果最好。（見表1）

表1

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!