（健康時報記者 李超然 高瑞瑞）“病例是一名危重型系統性紅斑狼瘡患者，2020年11月25日入院，12月25日出院，主要表現有……本次大查房我們将對此病例的髒器受累情況與治療做一下讨論……”

周三下午1點半，在北京協和醫院遠程醫療中心報告廳内，每周一次的“内科大查房”開始了。

“内科大查房”，是協和建院90多年來雷打不動的傳統，也是協和的特色制度之一，從一個又一個病例讨論中，一代又一代協和醫生得以感受臨床的魅力和窺探醫學的奇妙，在臨床之路上不斷成長。

2020年11月25日，北京協和醫院急診搶救室接收了一名危重患者。

意識障礙、雙肺彌漫性病變（需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸）、休克、心肌損害、肝功能損害、血液系統受累、多漿膜腔積液、電解質紊亂、低蛋白血症……如此多的臨床症狀，患者究竟是什麼病？

“患者肺部病變非常突出、需要機械通氣，我們最容易想到的肺部病變可能是病毒肺、肺泡出血或心源性肺水腫，考慮為肺水腫的可能性大，因此給予患者CRRT（連續性腎髒替代治療）治療，結合多髒器受累，可能原因一般有兩個，一是感染，但根據各種病原學檢查皆為陰性來看，可以排除這種可能。”

協和醫院急診科醫生楊驚是最早接觸到患者的醫生之一，在她看來，另一種可能便是“在外院可能是少見病但在協和一定是常見病”的自身免疫病——系統性紅斑狼瘡。

北京協和醫院内科醫生對病例細節進行提問 。 曹子豪攝

入院時，患者的SOFA評分（用于評估重症患者器官衰竭程度）已經達到了15分。而一旦評分大于等于15分，就意味着死亡率約在80%以上。

很快，風濕免疫科的醫生也趕來會診。風濕免疫科醫師張莉回憶，起初，他們認為患者有可能是膿毒血症，或者是系統性紅斑狼瘡引起的急性炎症反應綜合征（SIRS）。

11月27日，結合臨床表現與檢查數據，排除膿毒血症可能，風濕免疫科醫生會診後确認，患者的确是得了危重型系統性紅斑狼瘡，給予患者激素沖擊治療。

這種系統性紅斑狼瘡是一種多發于青年女性的累及多髒器的自身免疫性炎症性結締組織病，臨床症狀可涉及到皮膚、骨骼、肌肉、心肺、肝腎等多個髒器和組織，通常來說，系統性紅斑狼瘡患者可以出現嚴重髒器受累，但同時出現多個髒器功能不全達SOFA評分15分的危重症患者相對罕見。

呼吸與危重症醫學科醫生王平也參與了此次查房，她介紹，患者呼吸系統的表現主要是急性呼吸衰竭，結合CT和其他檢查，她認為患者存在急性肺水腫、彌漫性肺泡出血可能，也不能除外急性狼瘡肺炎參與其中，雖然急性狼瘡肺炎是系統性紅斑狼瘡肺部受累的少見表現。

“病人永遠不會按照教科書生病。”這是查房醫生一直堅信的。

“您認為患者不能診斷狼瘡性心肌炎，那麼患者産生急性心力衰竭的基礎是什麼呢？”風濕免疫科醫師張莉的疑問瞬間引起了在場所有醫生們的關注，這也是本場大查房醫生們激烈讨論的核心話題。

“醫學無絕對，這些臨床表現是否能用特定的某個疾病解釋？”

“這個臨床表現是否與紅斑狼瘡有關？”

協和的醫生們需要帶着偵探的眼光，從患者就診以來的所有報告和病曆中找出蛛絲馬迹，然後帶着辯手的思維，與不同科室的同事們探讨、自證自己的某種猜想，而旁聽的醫生也可以根據現有信息去推翻前人的猜想。

其中，“患者的心肌受損是否為系統性紅斑狼瘡引起”就成了查房現場醫生們熱切讨論的話題。

據北京協和醫院心内科田然醫師對患者症狀的描述，從患者最初的情況看，急性心功能不全的診斷是明确的，這主要是由于貧血、低蛋白血症、心髒前負荷明顯增加以及舒張功能不全造成的。最初的CRRT治療後，患者的心功能、循環和灌注指标能夠較為迅速的改善也印證了這一點。

所以，一元論來講，心肌損傷更可能是心功能不全的表現，而并非大範圍的狼瘡心肌受累。常見的狼瘡心肌炎的表現如惡性的心律失常，以及心包炎的表現，如較多的心包積液，在這個患者也并不明顯。

“這一點可以确定，因為通過對患者CRRT（連續性腎髒替代治療）治療之後，患者的循環系統确實得到了很大程度的穩定，但是我們相信當時激素沖擊治療對患者紅斑狼瘡的治療是很關鍵的部分，如果沒有的激素沖擊治療，可能後面的治療不會很順利。”楊驚補充道。

風濕免疫科、急診科、呼吸科等科室醫生也紛紛表達了自己的疑問和觀點，但始終沒有達成共識。

“患者狼瘡性心肌炎的診斷不明确，田然醫生始終不松口的一個原因是，患者沒有惡性心律失常、心髒擴大等問題。”

聽完醫生們的熱烈的讨論後，北京協和醫院心内科教授嚴曉偉總結，患者的急性心力衰竭很明确，急性心力衰竭經過急診科CRRT（連續性腎髒替代治療）治療之後明顯好轉，說明患者的心髒容量負荷很大，這是急性心力衰竭主要原因，雖然系統性紅斑狼瘡引起該患者全身病變，但患者沒有惡性心律失常、心髒超聲迅速恢複正常，不能診斷狼瘡性心肌炎，而心室室壁運動異常不特異，很可能為在重症疾病狀态下出現舒張性心功能障礙參與了急性心力衰竭的發生。

最後，風濕免疫科吳慶軍教授對查房進行了總結：今天的讨論，使我們對患者臨床表現的病理生理學有了更深的認識，是非常優秀的教學病例。強大的多科協作，既重視原發病的治療又配合積極的對症治療（CRRT、精神科藥物），并且結合營養及康複支持，這例危重患者在治療1月後順利康複出院。

有别于普通的“查房”，由主任醫師們帶着年輕醫生走進一間間病房查看病人情況，内科大查房的内核在于“經典病例的彙報與自由讨論”。

大查房制度誕生之初，參與醫生人數少，在病房的病人床邊，即可容納全部醫生的巡診，後來，醫生越來越多，内科大查房的地點從病房轉移到了能容百餘人的階梯教室。

到了今天，内科大查房場面更加壯觀。内科各專科醫生幾乎全部到場，有時放射科、病理科、檢驗科、外科等也會視情況參加，每次參加查房的人數多在100人以上，涵蓋主任醫師、住院醫生、實習醫生、進修醫生、醫學生等。

内科大查房現場，醫生們認真聽取病例彙報 曹子豪攝

“内科大查房是協和醫院很受歡迎的一個活動，疫情期間我們限制了入場人數，過去，每一場内科大查房都有很多醫生擠在牆邊和角落一起聽。”北京協和醫院内科總住院醫師徐天銘告訴健康時報記者，她自己也是内科大查房的“忠實粉絲”之一，自到醫院工作以來，幾乎每一場大查房都沒落下。

最近的這一次查房，便是由她負責選取病例并組織開展的。

“内科大查房的病例的選取标準一般有幾種，一是罕見的疑難病例；二是病情複雜的、必須多科室共同協作的病例；三是基于協和醫院也是教學醫院的基礎，還可以選擇非常具有教學意義的典型病例。此例系統性紅斑狼瘡危重症患者便是一個教學病例。”徐天銘告訴健康時報記者，患者的起病、臨床表現、危重症的治療與應對，都非常具有教學意義。

目前，内科大查房的時間固定在了每周三，每次兩小時左右，但準備時間至少需要1~2周，徐天銘的工作，首先是從各個科室的病房挑選合适的病例，挑選後再與病例的主治醫生們溝通，了解該病例是否适合查房，最終确定查房的時間、各科醫生的發言順序、是否需要教授級别醫生參與等。

病例讨論是大查房制度中最精彩的環節，在這個環節，專家們各抒己見，甚至還會争論起來。“不同學科的争論與交鋒是大查房的常态，有時候查房結束大家也未必能得出确切的結論，随着治療過程的持續推進，那些在查房時未能解決的疑問或許才能有答案。”徐天銘介紹。

在醫學學科越來越精細化專科化的今天，大查房更像一次傳統的回歸。

“大查房”的“大”字不僅是醫生多，更重要的是各個專科醫生的“大視野”和“大思維”。在這裡，無論學科、無論年資，從頂尖專家到年輕醫生，都可以暢所欲言，對病人的診療進行反思與提問。

“你永遠也不知道下一個患者會是什麼情況，醫學的未知和神秘在這裡體現得淋漓盡緻，每次參加完大查房，都讓我堅定了在臨床上繼續走下去的決心”。徐天銘說。

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