在慢性心衰患者中，鐵缺乏很常見，大約占30%-50%，多數為絕對鐵缺乏。無論是否存在貧血，鐵缺乏心衰患者的死亡率、住院率和早期再住院率明顯增加。關于心衰合并鐵缺乏，你了解多少？

01 心衰患者為什麼會缺鐵？

主要原因有三個方面：

（1）缺攝入不足：厭食緻鐵攝入減少，腸道水腫或鐵調素上調緻鐵吸收障礙；

（2）鐵丢失過多：抗血小闆/抗凝藥物或惡性腫瘤性疾病可導緻胃腸道出血；

（3）鐵利用障礙：心衰時鐵調素表達上調是主要機制。

鐵攝入不足和/或丢失過多導緻全身總鐵含量和鐵儲存量降低，稱為絕對鐵缺乏。全身鐵量正常或升高，鐵調素上調使存儲區不能釋放足夠的鐵以滿足組織需求，稱為功能性鐵缺乏。二者可以單獨發生，也可以共存。

02 缺鐵有哪些危害？

微觀上，鐵缺乏主要影響蛋白和各種超微結構的功能，導緻各種酶活性降低和線粒體功能障礙等。

器官水平上鐵缺乏不僅導緻心肌能量代謝異常，心肌重構和功能障礙，還導緻骨骼肌等其他各組織能量代謝異常，最終引起體力下降、認知和行為能力受損、生活質量下降、死亡率和再住院率升高。

03 心衰鐵缺乏如何診斷？

心衰時鐵蛋白水平會升高，因此鐵缺乏定義與一般人群不同。當鐵蛋白<100 μg/L時稱為絕對鐵缺乏，鐵蛋白介于100~300 μg/L且血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度（簡稱TSAT，TSAT=負載鐵的轉鐵蛋白/總轉鐵蛋白）<20%時，稱為功能性鐵缺乏。

TSAT是診斷鐵缺乏的重要指标，也是絕對鐵缺乏和功能性鐵缺乏分類的重要依據。鐵蛋白反映機體的鐵存儲量，除鐵缺乏外還可用于監測鐵超載。TSAT反映攜帶鐵的轉鐵蛋白的相對含量。血清鐵和血清轉鐵蛋白單獨一項不能反映鐵代謝狀态。骨髓鐵含量對診斷鐵缺乏特異性高,是确診鐵缺乏的金标準，但臨床适用性有限，不常規推薦。可溶性轉鐵蛋白受體和TSAT可反映骨髓鐵含量。

04 哪些患者應該評估鐵代謝狀态？

（1）所有新診斷的心衰患者，無論是否貧血，均應評估鐵代謝狀态。

（2）心衰患者病程中随時可能發生鐵缺乏，因此所有慢性心衰患者無論血紅蛋白水平如何，都應定期監測鐵代謝狀态，至少一年評估1~2次。

（3）慢性心衰且射血分數（EF）<45%者，經最佳藥物治療或器械植入治療（如CRT）至少3個月後仍有活動耐力下降和疲乏等症狀，應篩查鐵代謝狀态。

05 心衰患者的鐵缺乏評估和治療流程是什麼？

第一步，同時評估鐵代謝狀态和貧血。

第二步，根據鐵缺乏和貧血存在與否，分為四種臨床情況：（1）鐵缺乏合并貧血（缺鐵性貧血）；（2）鐵缺乏不合并貧血；（3）非鐵缺乏導緻的貧血；（4）無鐵缺乏和貧血。

第三步，根據評估情況選擇相應的處理措施（圖1）。

圖1 心力衰竭合并鐵缺乏的診治流程

06 哪些患者需要補鐵？

射血分數下降的心衰（HFrEF）合并鐵缺乏患者是補鐵治療的最佳人群。HFrEF合并鐵缺乏患者，無論是否貧血，靜脈補鐵均可改善心功能分級、生活質量評分，提高活動耐力。

補鐵治療基本原則為：确定補鐵劑量；制定用藥方案：結合鐵制劑的含鐵量計算出鐵劑用量和療程；靜脈鐵劑可選擇一次或分次給予（多次給予間隔至少1周），口服鐵劑根據每種藥物的含鐵量和用法确定用藥療程；補鐵後監測鐵代謝狀态，追加補鐵或進入維持期治療。

07 常用鐵劑有哪些？

口服鐵劑包括硫酸鐵、富馬酸鐵、琥珀酸鐵和葡萄糖酸鐵，過敏反應發生率低，過度補鐵風險低，但鐵調素可影響其吸收效率。蛋白琥珀酸鐵生物利用度高且符合鐵離子生理性吸收機制，口服吸收率是硫酸亞鐵的3倍，不會造成胃黏膜損傷。

靜脈鐵劑包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵或羧麥芽糖鐵（FCM)、異麥芽糖酐鐵、納米氧化鐵，補鐵更迅速，不受鐵調素影響，但存在過度補鐵導緻鐵超載的風險，過敏反應發生率高于口服鐵劑。FCM不易引起氧化應激反應，異麥芽糖酐鐵較FCM不容易引起低磷血症。

08 如何确定補鐵劑量？

補鐵劑量應根據體重、實際血紅蛋白濃度來計算,可采用兩種方法進行估計：

Ganzoni公式法：即鐵缺乏量（mg)=體重（kg)×(15-血紅蛋白實際濃度)(g/dL)×2.4 500。

估算法：心衰合并鐵缺乏患者的鐵需求量中位水平為1 000 mg，可作為補鐵的大緻目标。如果Hb>15 g/dL，則不需給予補鐵治療。

09 常用補鐵方案有哪些？

FCM：FCM含鐵量為50 mg鐵/mL。使用FCM的最大劑量為1 000 mg/周，即20 ml FCM,推注或持續靜脈注射。靜脈注射時避免過度稀釋，否則會影響藥物穩定性單次緩慢推注時不稀釋，速度為100 mg/min,或1 000 mg推注15 min。靜脈治療采用多次劑量法或單次劑量法均可，用藥後應至少觀察30 min以便發現不良反應。

蔗糖鐵：靜脈輸注200 mg/周直至鐵缺乏糾正，一般補充鐵量為1 000~2 000 mg。

口服硫酸亞鐵：生物利用度為5%~10%，以100 mg硫酸亞鐵為例，實際吸收量為5~10 mg，常用口服鐵劑的日劑量為100~200 mg鐵，口服補鐵周期較長，一般>6個月。

10 補鐵治療後如何監測？

補鐵治療4周内鐵蛋白水平會顯著升高，但不能反映真實的鐵代謝狀态，避免4周内監測。推薦補鐵治療3個月後評估鐵蛋白和TSAT水平。治療目标為鐵蛋白和TSAT恢複正常，當鐵蛋白和TSAT不一緻時，以TSAT為準。

單純鐵缺乏患者，如補鐵治療3個月後評估鐵蛋白和/或TSAT顯示仍存在鐵缺乏，則繼續補鐵（如單次500 mg FCM）。缺鐵性貧血患者，補鐵治療1~2個月後重新評估血紅蛋白水平，如果補鐵沒有效果，或血色素持續下降，應該複查鐵蛋白，重新評估貧血的原因。

鐵缺乏糾正後，還應常規随訪評估，一般複查鐵蛋白和TSAT 1~2次/年。随訪過程中，如患者在規範心衰藥物治療基礎上出現心衰症狀或血紅蛋白下降，應随時再評估鐵代謝狀态。

文獻索引：

1. Bruno M.L. Rocha, Gonçalo J.L. Cunha, Luiz F. Menezes Falcão. The Burden of iron deficiency in heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 2018; 71(7): 782-93.

2.中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會, 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭患者離子管理專家共識 [J] . 中華心力衰竭和心肌病雜志, 2020, 04 (01): 16-31.

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