在前文《糖尿病并發症有哪些？》中介紹了糖尿病的所有并發症，本文來詳紹介其中的糖尿病視網膜病變，該病是常見的并發症之一，并且嚴重危害患者的生活質量，值得重點關注。

糖尿病視網膜病變（DR）是指糖尿病導緻的視網膜微血管損害所引起的進行性疾病。本病影響視力甚至緻盲，是常見的糖尿病慢性并發症之一。

糖尿病視網膜病變因國家、地區、種族而異，發展中國家較發達國家患病率低。在許多國家，糖尿病視網膜病變是成年人中可預防性失明的最常見的原因。中國糖尿病人群糖尿病視網膜病變患病率為23%。

糖尿病視網膜病變按照嚴重程度可分為兩大類：非增生型糖尿病視網膜病變（NPDR）、增生型糖尿病視網膜病變（PDR）。

糖尿病視網膜病變是糖尿病并發症的一種，主要是由糖尿病導緻的視網膜微血管損害所引起的。糖尿病病程、高血糖、高血壓是糖尿病視網膜病變最相關的危險因素。

（一）病理機制

糖尿病視網膜病變的确切機制不詳，一般認為其與視網膜微血管損傷有關。

糖尿病患者機體長期處于高血糖狀态會造成微血管病變，最先損害在毛細血管網。其病理過程如下：毛細血管基底膜增厚→周細胞損害（醛糖還原酶在胞體内的積存）→内皮細胞損害→微血管瘤形成→毛細血管閉塞→組織缺氧→毛細血管閉塞加重→新生血管形成。

1、早期糖尿病視網膜病變：也稱為非增生性糖尿病視網膜病變（NPDR），此時視網膜中的微血管壁會變脆弱，并形成微小的凸起（微血管瘤），血管通透性增加可導緻視網膜水腫增厚和（或） 滲出，當累及視網膜中央部分（黃斑）時，會出現腫脹（黃斑水腫），可引起視力下降。

2、晚期糖尿病視網膜病變：也稱為增生性糖尿病視網膜病變（PDR），此時會有視網膜新生血管形成，它沿着視網膜内表面生長并進入玻璃體，新生血管脆弱，更容易出血，生成纖維增殖，進而牽引視網膜脫離，嚴重者可能引起新生血管性青光眼，導緻永久性視力喪失。

（二）高危因素

高血脂、吸煙、飲酒、妊娠、體重指數（BMI）、維生素D基因（染色體1p、3和9 ，ALR2和DR有關）、蛋白尿、藥物使用（比格列酮增加糖尿病性黃斑水腫2.6倍）是該疾病的高危因素。

患者主要表現為視力下降。病變早期常無自覺症狀，後期會出現視力下降，嚴重者會出現失明。

（一）典型症狀

患者在糖尿病視網膜病變的早期階段常沒有症狀。随着病情的發展，糖尿病視網膜病變症狀可能包括：

1、飛蚊症（患者眼前會出現黑點，并且會随着眼球的轉動而飛來飛去，好像飛蚊一般，其形狀有圓形、橢圓形、點狀、線狀等）。

2、視野模糊、複視。

3、視野中有陰影或空白區域。

4、視力下降，甚至失明。

（二）相關症狀

糖尿病視網膜病變患者還可伴有糖尿病其他症狀，如心血管系統和消化系統的病變：

1、心血管系統：主要表現為靜息性心動過速和直立性低血壓。早期可無明顯症狀，疾病進展可出現心悸、站立時輕度頭痛、暈厥等。

2、消化系統：可表現為食管蠕動障礙、胃排空時間增加、便秘、腹瀉、大便失禁等。

（一）實驗室檢查

血糖檢查：包括空腹血糖、餐後血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查，血糖監測對糖尿病的治療至關重要，可以避免高血糖加重血管閉塞。

（二）其他檢查

凝血功能、D-2聚體、肝功能、腎功能、C-反應蛋白等抽血檢查，通過各項指标結果能對患者肝腎功能、凝血功能等進行評估，以減少其餘并發症發生風險。

（三）眼科專科檢查

1、視力檢查，眼壓檢查，必要時前房角鏡檢查。

2、散瞳後眼底照相和裂隙燈下眼底檢查。

3、眼底照相，記錄糖尿病的嚴重程度。

4、光學相幹斷層掃描（OCT檢查）。

5、熒光素眼底血管造影（FFA檢查）。

（四）眼部超聲檢查

超聲檢查是一種非常有價值的診斷工具，可以評估視網膜在玻璃體出血或玻璃體混濁時的狀态。B超檢查可能有助于明确玻璃體視網膜牽拉的程度和嚴重程度，尤其是對糖尿病眼黃斑的牽拉。

糖尿病視網膜病變為糖尿病高度特異的慢性并發症之一，但糖尿病患者也是其他眼部疾病早發的高危人群，包括白内障、視網膜血管阻塞及缺血性視神經病變等。因此推薦糖尿病患者首次全面眼部檢查在眼科進行，眼部檢查項目主要包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底檢查等。醫生将從多個方面進行詳細檢查進行診斷和鑒别判斷。

目前治療主要以：視網膜激光光凝治療、抗血管内皮生長因子（VEGF）藥物治療、激素治療和手術治療為主。

另外，對高危因素的控制也同樣重要，如血糖管理、血壓控制、血脂調節等。

（一）一般治療

糖尿病患者應該早期進行眼底檢查，堅持健康的生活方式，遵循有效的随訪計劃，進而達到糖尿病視網膜病變的早防早治。強調常規眼底檢查及每年随訪的重要性，早期、及時管理效果最佳。另外，指導患者積極控制血糖、血脂、血壓是防治糖尿病視網膜病變及其進展的關鍵。

（二）藥物治療

1、代謝治療

血糖的管理：血糖的波動以及低血糖會加重眼底改變，而良好的血糖控制，可以預防和（或）延緩糖尿病視網膜病變的發生及進展。推薦個體化的血糖控制目标，科學降糖，同時重視降糖的速度與幅度。合并有血脂、血壓異常者需要控制血脂、血壓水平。

2、改善微循環類藥物治療

羟苯磺酸鈣能降低血液的高黏滞性，抑制血小闆聚集因子的合成和釋放，能減輕或阻止視網膜微血管的滲漏，減少血管活性物質的合成，阻止微血管基底膜增厚。臨床證據顯示，其可改善早期糖尿病視網膜病變，如微血管瘤、出血、硬性滲出，對中重度病變的效果需要進一步證實。

（三）激光治療

1、全視網膜光凝（PRP）治療

眼底激光治療是目前防止糖尿病患者失明的有效手段。目前臨床上PRP仍是嚴重非增殖期以後的糖尿病視網膜病變最有效的方法。

眼底激光治療痛苦小、方便、經濟，每一位糖尿病患者都應正确認識眼底激光治療的作用，定期散瞳查眼底，及時發現損害視力的糖尿病視網膜病變，及時接受激光治療，以保證更好的生活質量。

2、黃斑的局部光凝（Focal）治療

黃斑局部光凝是治療局竈性黃斑水腫的有效方法，也是抗血管内皮生長因子（VEGF）治療的補充治療。

眼底激光治療後一定要定期複查，目的是了解視網膜光凝斑的密度和範圍是否足夠，眼底病變是否好轉以及是否需要補充激光治療等。

3、玻璃體切割術治療

對于進入糖尿病視網膜病變晚期患者，可能會發生玻璃體積血以及牽拉性視網膜脫離，預後不好，此時進行玻璃體切割術仍有希望挽救視力。

此項治療的目的是切除混濁或血性玻璃體， 解除纖維增殖膜對視網膜牽拉， 從而使視網膜解剖複位， 同時也抑制玻璃體視網膜增殖的發生和發展。

（四）中醫治療

研究顯示芪明顆粒、複方丹參滴丸、銀杏葉片和複方血栓通膠囊等一些中藥對糖尿病視網膜病變有輔助治療作用。但中成藥的選用必須适合該品種藥物的中醫證型，應該規範使用。

（五）其他治療

1、糖皮質激素治療

糖皮質激素是一個治療選擇， 因為其具有抗炎、抗血管生成和穩定血-視網膜屏障的作用。

雖然大多數疾病對糖皮質激素治療有反應，但其使用可能會造成一些不良反應，如白内障和眼壓升高以及激素抵抗等，這些限制了其在臨床上的使用。

2、抗血管内皮生長因子（VEGF）治療

VEGF是參與糖尿病性黃斑水腫（DME）發病過程的一個重要因子，缺氧、高血糖的病理條件可能導緻VEGF上調，進而引起滲漏，血管增生等病理過程。

（1）目前已有大量證據顯示抗VEGF治療在DME治療中的療效。玻璃體内注射抗VEGF藥物在提高視力、減輕黃斑水腫方面取得了很好的療效，已成為DME的一線治療方法。

（2）同時抗VEGF治療也是激光治療及手術治療的很好的聯合手段。

1、玻璃體出血

新生血管可能滲入透明的玻璃體（透明的果凍狀物質），填充眼睛的中心。如果出血量很小，您可能隻會看到一些黑斑（漂浮物）。在更嚴重的情況下，血液可以填充玻璃體腔并完全阻擋您的視力。玻璃體出血通常不會導緻永久性視力喪失，血液通常會在幾周或幾個月内從眼睛中自行清除。

2、視網膜脫離

糖尿病性視網膜病變後期，将出現新生血管增生，而新生血管脆弱，更容易滲出和出血，進而牽引視網膜而緻脫離。

3、青光眼

新生血管可能會在眼睛前部生長，幹擾眼睛正常的房水（眼内的一種透明液體）流出，導緻眼睛壓力增加，即發生青光眼。這種壓力還會損害從眼睛到大腦的視覺神經（視神經）。

4、失明

糖尿病性視網膜病變晚期，會因視網膜脫離及青光眼導緻完全視力喪失。

糖尿病視網膜病變是可防、可控、可避免緻盲眼病中的首位疾病，早期診斷、有效治療對延緩病變進展、減少視力喪失至關重要。患者定期随診，接受必要、适當的視網膜光凝和玻璃體手術治療，可以使90%的患者避免嚴重視力下降。

（一）預防

控制血糖、控制高血壓、調整血脂異常、戒煙戒酒等減少高危因素，并通過改善生活方式、良好的營養支持，适當的運動等，可預防和延緩疾病的發生發展。同時定期的眼科檢查，視力問題的早期幹預可以有效預防嚴重的視力喪失。

（二）日常管理

同糖尿病患者的日常生活管理，在此基礎上應更加愛護眼睛、保護眼睛。

1、适當運動

增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質量。運動的強度和時間長短應根據病人的總體健康狀況來定，找到适合病人的運動量和病人感興趣的項目。

2、合理飲食

建議吃富含膳食纖維，或者讓血糖上升較慢的碳水化合物食物如蔬菜、豆類、水果、全麥面包和谷類食品等；提倡攝入深海魚、雞蛋、大豆等優質蛋白；适當補充維生素D、維生素C有助于潰瘍的愈合。少吃多餐，規律飲食。

3、定期複診

按時定期複診，特别是盡早進行眼底檢查。

（1）1型糖尿病：青春期前或青春期發病，可在12歲開始眼底檢查篩查，青春期後發病患者一旦診斷即進行眼底檢查篩查。此後，每年1次或根據情況複查。

（2）2型糖尿病：确診時即進行眼底檢查，此後，每年1次或根據情況複查。

（3）妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3個月進行眼底檢查。此後，NPDR中度：每3～12個月複查，NPDR重度：每1～3個月複查。

4、病情監測

在家可通過視力檢查進行監測，一旦視力低于4.8，或患者出現突發的視力下降以及視物模糊應及時就診。

5、特别注意事項

對于暫無眼部症狀的糖尿病患者，應注意即使目前視力及眼底情況良好，仍有發生嚴重眼底疾病的可能，需要定期檢查、适當治療。

糖尿病患者應當定期進行眼部檢查，以評估糖尿病視網膜病變的風險。當糖尿病患者出現眼部不适、視力突然變化或變得模糊甚至突然視力喪失，則應立即到醫院就診。就診科室：眼科、内分泌科。

總結：糖尿病性視網膜病變是糖尿病導緻的視網膜微血管損害導緻的，影響患者的視力甚至緻盲。而這一過程大多是因為血糖沒有控制好加上其它高危因素共同作用的結果，病程較緩慢，早期無症狀，常常不被患者重視。因此，一旦确診為糖尿病，一定要盡早進行視網膜病變的眼底篩查。本病以預防為主，應積極控制血糖、血壓、血脂，減少高危因素，早期規範治療可顯著改善預後。

特别說明：本文主要内容整理自《内科學》、《糖尿病視網膜病變防治專家共識》等，僅作醫學科普學習，不做臨床醫療使用，如果患有相關病症，請盡快到醫院診治。

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