朝花夕拾

說到「傳單」，你會先想到什麼呢？是大街上是不是有人塞到你手裡的傳單呢，還是傳染性單核細胞增多症呢？雖然經常聽到「傳單」這個名詞，可是你對它有多了解呢？今天的朝花夕拾欄目，就和大家一起來回顧一下關于傳染性單核細胞增多症的知識吧！

傳染性單核細胞增多症（傳單）

By 停杯投箸

【定義】由 EBV 感染導緻，經唾液（因此可通過接吻）傳染，在咽峽、唾液腺上皮細胞複制→入血→B 細胞；若侵入 T/NK 細胞，可能導緻細胞免疫異常，發生噬血綜合征。

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流行病學

臨床表現：潛伏期~10天，起病急緩不一，總病程約1-2月。

• 發熱：38.5-40 ℃

• 淋巴結腫大：尤其頸部淋巴結大顯著

• 咽峽炎：充血、水腫、潰瘍、假膜等，上腭可見小出血點，牙龈腫脹破潰；若繼發鍊球菌感染，可出現腎小球腎炎

• 肝脾大：肝可大，2/3 患者肝功異常；幾乎都脾大

• 皮疹：可有軀幹部皮疹，不留痕迹

• 神經系統：少見，可有腦炎、腦膜炎、癫痫等

* 慢性活動性 EB 病毒感染（CAEBV）：病程超過 6 個月，發熱、肝脾大、肝功異常、PLT 減少、淋巴結病等。

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輔助檢查

• 血象：發病時 WBC 可正常，10-12 日 WBC 升高，可達 3-6 萬；發病 1-21 日血塗片可見異常淋巴細胞（占 10-20% 或更多）；PLT 可減少；極少數患者可見粒缺或淋巴細胞減少。

• 骨髓象：除外其他疾病。

• 嗜異性凝集試驗：IgM 嗜異性抗體，使羊或馬紅細胞凝集。陽性率 80-90%。

• EBV-DNA：對急性期沒意義，對慢性活動性 EBV 感染（CAEBV）有意義。

• EB 抗體：IgA/EA、VCA、NA-IgG

早期抗原（Early antigen）—— IgA/EA：

EA 是 EBV 進入增殖初期時産生的抗原，比 VCA 的免疫原性要弱，因此它們誘導的抗體在原發性感染出現得較遲，然而在複發感染抗體通常可早期檢出，是新近感染或 EBV 活躍增殖的标志。

衣殼蛋白viral capsid antigen——VCA：

① IgA/VCA：說明感染過 EB 病毒（多在半年以上），臨床上與鼻咽癌、胸腺淋巴上皮癌、胃癌、直腸癌、類風濕性關節炎、非甲非乙型肝炎、紅斑痕瘡、幹燥綜合症、Burkitt 氏淋巴瘤、免疫缺陷宿主淋巴瘤等疾病有關。鼻咽癌刺激 IgA 類的 EBV 抗體合成，特别是抗 VCA 抗體。

但這些抗體水平在正常 EBV 感染和複發時增加，所以僅高滴度有診斷價值（VCA-IgA>1:80），經治療好轉後抗體滴度可下降。多年實踐證明 IgA/VCA 診斷鼻咽癌的特異性低于 IgA/EA，但後者敏感性差。

②IgM/VCA：感染早期産生，之後逐漸降低，一般不超過10周，提示新近感染，臨床上與不明原因的發燒、乏力、傳染性單核細胞增多症、紫癜、抽風、川畸病、口腔脫皮等自身免疫病有關；注意 CMV也可引起該抗體陽性。

③IgG/VCA：感染後滴度逐漸增加，并可持續終生；但之後潛伏感染時滴度會變低；如果滴度持續很高，提示CAEBV。不能區分既往或新發感染。

核抗原nuclear antigen——NA-IgG：

當 EBV 開始潛伏感染時産生 EBNA，持續終生。其陽性可排除急性感染。

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診斷

主要根據臨床表現、血象、嗜異性凝集試驗（90% 的病例中嗜異性凝集試驗陽性，少數陰性病例需要檢測 EBV 特異性抗體）。

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鑒别診斷

• CMV 感染：病毒侵犯靶器官細胞導緻肝脾大 vs. 傳單的肝脾大與淋巴細胞增生有關。嗜異性凝集試驗（-）。可查 CMV-IgM，CMV-pp65，CMV-DNA 輔助鑒别。

• 急性淋巴細胞性白血病：骨髓象鑒别。

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并發症

鍊感後腎小球腎炎、脾破裂、心肌炎、噬血綜合征（高熱、肝脾及淋巴結大、肝功能異常、黃疸、全血細胞減少、凝血病，骨髓及淋巴結中可見吞噬紅細胞或有核細胞的現象）、轉化為淋巴瘤或白血病（需定期複查 EBV 拷貝數）。

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治療

• 對症支持；

• 出現嚴重并發症時可使用激素；

• 抗病毒治療無效

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CAEBV

• 患者無明顯免疫抑制基礎，但反複出現傳單症狀，病程 > 6 月，有髒器損害（有病毒 DNA 複制并不一定有髒器損害）：淋巴結炎、肝損、肺髒、CNS 等。

• EBV-DNA、病理活檢 EBER（EBV encoded RNA）陽性，抗體滴度異常。

• 需除外淋巴瘤與其他免疫缺陷的基礎疾病。

• 最嚴重的并發症包括：肝衰、噬血綜合征、淋巴瘤。

• CAEBV 中位生存期約 4 年，激素僅能緩解症狀，不改善預後，隻有異基因骨髓移植可重建對 EBV 的免疫。

參考文獻：

[1] 實用内科學（第13版）；

[2] 侍效春副教授查房筆記。

作者：停杯投箸

審閱：北京協和醫院感染内科 侍效春 副主任醫師

編輯：小二仙草

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