腹水是肝硬化常見的并發症,少量腹水可無症狀,輕者感間歇性腹脹或腹部不适。大量腹水則提示肝硬化已經進入疊代償期階段,腹水越多,病情越重,患者腹脹難忍,非常痛苦,甚至可因橫哥上移,合并胸水、出現胸悶、氣急等症狀。并發感染而有細菌性腹膜炎者。則有畏寒、發熱、腹痛等症狀。
肝硬化腹水是虛中有實、實中夾虛或正虛邪實同時并見。肝硬化腹水屬中醫“鼓脹”、“單腹脹”的範疇,多責之肝、脾、腎、 三髒的功能失調,基本病機以氣滞、血瘀、水停為主。氣機不暢,則水濕泛濫;瘀血内停,則阻滞隧道;水濕内阻則耗損陽氣。肝脾虛損更甚,則脈失溫通,血行乏力,進一步加重瘀血的形成,所以肝硬化腹水的病勢為氣血水積于腹内。
肝硬化腹水雖然為本虛标實證,但其本也有實證,因此必須清其本之實證或虛證或虛實夾雜之證,這是辨證用藥的關鍵,辨證錯誤則療效較差,甚至釀成壞證。
1、實證
(1)腹水初起,發病較急,病程較短,以氣結為主,腹脹不堅,叩之如鼓音。
(2)面色紅黃或紅黑色,形容壯實,氣息粗長。
(3)年輕少壯,氣道壅滞
(4)先脹于内而後及于外
(5)小便黃赤,大便秘結
2、虛證
(1)腹水不愈,反複發作,病程較長,如囊裹水,腹部膨隆,叩之濁聲
(2)面色蒼白或青灰色,形容憔悴,聲音短促
(3)中衰積勞,神疲氣結
(4)先腫于表而漸積于内,或外雖脹而内不脹
(5)小便清,大便稀溏
(6)脈浮微細。沉細小或沉細虛數多難治
肝硬化腹水的治療大法宜攻補兼施,實者宜先攻後補,比如腹水緻腹脹難忍,顯然邪氣實,必須先消其水,後再補脾腎,則病勢緩;虛者宜先補後攻,俟正氣複能勝攻時則用攻,虛中夾實,實中兼虛者,則攻補兼施。體極虛,腹水脹急者,宜養正消極,用補腎健脾積法,緩徐圖治。
清退肝硬化腹水,要根據水量的多少和體質情況,分别采用峻攻消水法,緩攻消水法或養正消積法。
中藥的峻攻消水藥,如大戟、芫花、甘遂、巴豆及舟車丸等, 有一定的不良反應,必要時可選用西藥的保鉀利尿藥治療,也可以收到理想的消水效果。
根據臨床消水的療效觀察,早期消腹水比較容易,腹水多次反複後,則病情屢退屢進,正氣越虛,消水則比較困難,所以腹水清退後,要着重調理氣血,或清除餘邪,或扶正補虛。三個 月以上腹水無反複、肝功能恢複正常者,再根據肝脾腎的辨證 、情況,用藥緩圖,以消脹除癥,否則死灰複燃,終至前功盡棄,一 般要用藥治療一年半至三年,這樣可以提高患者的生存質量或者延續生機。
緩攻消水法,實際上是攻補兼施,根據病因病機可分為氣滞濕阻、脾虛濕盛、濕熱蘊結、肝脾血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛6 型,可分别采用理氣利水、健脾利水、清熱利水、化瘀利水、滋陰利水、溫陽利水6法。
本病虛實夾雜,如攻伐太過,實脹可轉為虛脹;如果用滋補或遇外邪,虛脹亦可出現實脹。陽虛水腫屬順證,陰虛水腫屬逆證。
養正消極法适用于腎氣大傷,體制極虛,腹水脹急難忍,攻消則危亡立見者。隻有補脾腎,茲腎陰,填腎精,緩慢磨消,緩徐圖治,以求延續生機。
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