“現在是誰負責?”“醫生在裡面。”“不要裡面的,我就要找在外面負責的醫生。”“是我!”“我們随機問你一下患者的情況”“啊?我是腎髒科醫生,不熟悉情況。”“你知道多少答多少”。

　　2月28日上午,華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院光谷院區(簡稱“同濟光谷醫院”)出現了一幕随機考醫生的場景。

　　一場搶救新冠肺炎危重患者的“大決戰”在武漢同濟光谷醫院打響。

　　這是該醫院近期推出的系列“狠招”中的一項。一場搶救新冠肺炎危重患者的“大決戰”已經打響。

　　不打招呼的随機抽查

　　2月28日上午,同濟光谷醫院戰時醫務處處長、質量控制小組組長祝偉率隊來到馳援在此的蘇州2隊。被抽查到的顧曉霞非常緊張,蘇州2隊收治了49位病人,她負責其中1個治療組,有11位病患,當天上午她剛剛完成交接班。

　　2月28日上午,祝偉率隊随機巡查和監督各醫療隊情況。

　　祝偉要巡查的就是交接班情況。祝偉說,交接班是最容易出問題的環節。“新冠肺炎病人的情況變化往往很快,24小時内,醫生護士交接班達到4-6次,如果前面交班的沒有交代清楚,接班的沒有記清楚,有些問題就可能沒有在第一時間處理,就一定會出問題。”

　　巡查醫生打開電腦随機選取了一位病人:“46床現在是什麼情況?”

　　“46床是54歲女性,17日做過CT,肺部感染與上一次相比有好轉,但沒有完全吸收。現鼻導管吸氧,血氧飽和度在97—100之間,接下來還要再做CT再檢測,再複查。”“上一次核酸檢測什麼時候?”“24日,呈陽性。”“回答很清楚。”“我以為你問我呼吸科方面的專業問題。”顧曉霞被吓了一跳。

　　甯波2隊、山東隊都有醫生當天和顧曉霞一樣,接受了突然襲擊的現場巡查,結果顯示醫生對患者情況很熟悉,均能對答如流。

　　回到辦公室,質控小組的李詠醫生梳理了巡查發現的4個問題。

　　“有的用藥情況、用藥時間、用藥效果記錄不夠細。采取的治療方案有沒有效果,記錄上體現不夠充分。有的對危急值的反饋有沒有處理,沒有做記錄。交接班很仔細,但不夠規範。有的隊危急值反饋時間是9:41,但10:00才處理。”

　　“能搞回來一個是一個”

　　同濟醫院是武漢市醫療水平最高、條件最好的醫院之一。其光谷院區經改造,從2月9日開始接收新冠肺炎病人。828張床位,分16個病區和1個ICU,由來自全國的17支醫療隊進駐,整建制接管。此後,同濟光谷醫院與武漢協和醫院西院、金銀潭醫院、中南醫院、腫瘤醫院、肺科醫院、同濟醫院中法新城院區7家醫院,成為武漢專門收治新冠肺炎重症患者的定點醫院。

　　他們為武漢築起了一道生命防線,努力将一個個病危患者從死亡線上拉回來。

　　新冠肺炎病毒是新發病毒,能在人與人之間傳播,但人類對其來源、傳播途徑、緻病機理等尚未完全弄清楚。國家衛健委官網數據顯示,截至3月3日24時,據31個省(自治區、直轄市)和新疆生産建設兵團報告,有2981位患者死于新冠肺炎,現有重症患者仍達6416人。

　　同濟光谷醫院院長劉繼紅介紹,醫院2月9日開始接收病人,“每天幾百例,三天就把床位收滿。有的到醫院幾個小時後就死亡。”

　　也是從2月9日開始,該院每天都有新冠肺炎患者病亡。“以前醫院好幾天才會有一個死亡病例,現在是一天好幾個,實在讓人受不了。”劉繼紅想了很多辦法降低病亡率。幾天前,他提出在未來兩周内,對醫院90多位危重患者來一場搶救“大決戰”。

　　“我們醫院的大多數患者都是2月9日、10日、11日那三天成批收進來的,這批病人中,确實沒辦法的大多數已經走了,剩下的還有一些病患,我們判斷,時間長了希望更小,所以這兩個星期特别關鍵,能搞回來一個是一個。”

　　“不能讓病人白死”

　　對病人的搶救刻不容緩。病程惡化進展快、病情反複是新冠肺炎的特點,危重症患者的搶救一直是難題。

　　2月11日開始,劉繼紅每天都會在醫院10樓國際學術會議廳組織開疑難與死亡病例讨論會。他希望集全國智慧、納各科所長、采全國17支精英醫療隊之力量搶救病危者。

　　2月17日,南都記者來到同濟光谷醫院的疑難與死亡病例讨論會現場。當天,第一個發言的是杭州醫療1隊,一位65歲的患者此前因搶救無效死亡。“這位患者從重症到危重太迅速,缺氧的問題難以糾正導緻呼吸衰竭,沒有給我們搶救機會。非常遺憾,這是我們醫療隊第一例死亡病例。”無力感讓醫療隊隊員有些難過。

　　讨論現場沒有給醫療隊平複情緒的時間,一連串的提問讓現場氣氛緊張起來。“病情惡化前有沒有征兆?能不能不死?”同濟光谷醫院的副院長汪輝馬上發問。醫療隊的回答讓劉繼紅覺得不夠詳細:“再詳細一點,就算死也不能讓這位病人白死。”劉繼紅要求,要盡可能詳細記錄新冠肺炎逝者病程變化和治療跟進的全過程,“要從中找到共性問題,找到規律,讓我們對活着的人能有所預判,能提前控制病情惡化,不能等到事情發生了,一切都晚了。”

　　“沒有突然發生的病情變化,隻有沒有發現的病情變化。”無錫2隊的專家強調,對于新冠肺炎患者,一定要比普通患者更細心,他認為患者在病情突然惡化之前,一定有某些變化沒有留意到。

　　“有些心肌嚴重損傷的患者,很容易出現暴發性心肌炎,突然就猝死了。現在一位患者配6個護士,病程進化确實很快,有些情況還是來不及。”ICU華山醫院團隊的專家說,每天面對的是随時有生命危險的30位危重患者,他對自己每天面對的狀況也感到非常焦急。

　　“我贊成剛才無錫隊專家的意見,不可能有突然發生的病情變化,一定是有什麼變化我們沒有注意到。”

　　每天的疑難與死亡病例的讨論都非常激烈。

　　來自病亡者的希望

　　對生者的搶救争分奪秒,對死者的研究細緻入微。

　　同濟光谷醫院因新冠肺炎而死亡的病例,都會在以上會議複盤。讨論現場節奏飛快,主持人甚至不會給彙報人解釋的時間:“你不用解釋,你覺得有用就記下來,給出了治療方案馬上就落實,醫務處監督落實。”

　　一場一個多小時的會議,常常沒有時間說半句多餘的話。

　　病亡案例研究和臨床救治經驗的不斷積累,不同類型患者從重症到危重最後走向死亡的規律越來越清晰。大量臨床實操和經驗讨論,讓專家們初步勾勒出重症——危重——死亡的病程惡化規律,并有針對性地總結出一套“組合拳”。醫院院長劉繼紅才在幾天前發起總攻:“未來兩個星期是我們醫院90多位危重病人最關鍵的時間窗口。能搞來回來一個是一個,不惜一切代價打一場‘大決戰’。”

　　據了解,新冠肺炎重症和危重症患者大多數都有高齡、高血壓、糖尿病以及其它基礎病。有的病患之前心髒不好,或者肝髒、腎髒、腦部有問題,甚至同時有多髒器受損問題。新冠肺炎與患者之前的基礎病疊加,讓病情變得非常複雜,治療更為棘手。一旦新冠肺炎觸發炎症風暴,病患脆弱受損的髒器再次受到攻擊,往往就是最後的緻命一擊。

　　2月28日,首例新冠肺炎逝者遺體的解剖報告公布後,讓一線醫護對新冠肺炎有了新的認識,醫務人員對患者的防護和搶救也有了更明确的目标。

　　負責此例逝者遺體解剖的華中科技大學同濟醫學院法醫學系教授劉良接受媒體采訪時表示,在解剖前,他的團隊向死者深深鞠躬的時間很長,他認為,捐獻屍體的病亡者為人類做出了巨大貢獻。

　　而在同濟光谷醫院,每一位病亡者都是教訓,他們用生命疊起來的死亡報告,也為病危者積累了更多的希望。

　　“來一個死一個”局面的扭轉

　　危重患者王強的好轉讓醫護們看到希望。

　　2月27日上午11時,同濟光谷院區護心小分隊醫生周甯、汪潞芸和同事将ECMO(體外膜肺氧合,俗稱“葉克膜”、“人工肺”)管道從患者王強的血管撤除的時候,周甯興奮地大喊了三聲“你活過來了”,王強微微點了點頭。在過去的10天裡,醫護時刻守護在王強旁邊,密切關注着儀器上的數據,一刻也不敢離開。一旦數據出現報警,就要立刻采取緊急措施搶救。

　　王強是第一批轉到同濟光谷醫院的重症患者。起初數據顯示他的情況非常差,2月17日,他轉入ICU病房。ICU病房負責人、華山醫院呼吸科主任李聖青的焦慮又多了一分。在王強之前,“來一個死一個”的狀況讓李聖青教授幾近崩潰。

　　“太慘烈了。”曾參與過抗擊SARS戰役的李聖青說,與新冠肺炎的慘烈程度相比,SARS是小巫見大巫。“很多患者上午還好好的,下午病情就急轉直下,接着心電圖就成直線了。”《柳葉刀呼吸醫學》雜志2月24日刊登的一項涉及金銀潭醫院和武漢大學人民醫院52名危重症患者的回顧性研究顯示,病情進展到危重症後,死亡率高達61.5%。

　　然而,随着臨床經驗的積累和研究的深入,對病情趨勢的預判成為了可能。他們要嘗試“治療關口前移”,即在王強心電圖成為直線之前,采取必要且有效的措施。

　　這是一個技術含量非常高的工作。ICU有最好的設備,但資源有限,占用尖端設備或上了設備長期不能脫機,會影響其他患者的救治,病亡率會更高。精準預判是“治療關口前移”的前提。

　　2月11日,王強入院6天後,病情持續加重,2月17日轉入ICU病房。号稱“醫生敢死隊”的同濟插管小分隊給他實施了氣管插管呼吸機通氣。但他的血氧飽和度仍沒得到有效改善。2月18日的聯合查房中,同濟光谷醫院的護心小分隊隊長周甯提出給王強使用ECMO以緩解他的低氧血症。當天,周甯的團隊給王強實施了ECMO手術,後者各項生命體征漸漸穩定,被從死亡線邊緣拉了回來。

　　對此,李聖青感到非常振奮:“我是經常半夜夢醒驚坐起啊,然後就去看看病房醫生發到群裡的ECMO參數。不要說半眨眼,就是不眨眼,病人都有可能就過去了。我們總感覺時間不夠用,上班都是用跑的。”

　　李聖青表示,王強救治的成功,得益于治療關口前移和多學科合作以及精細化管理這“三大法寶”。“對同濟光谷醫院的醫護人員來說,是一個極大的鼓舞,對危重症患者的救治帶來了非常大的信心。”

　　鎖定死亡與死亡率的關鍵

　　王強搶救成功,劉繼紅認為,是因為找到了患者死亡和醫院死亡率的關鍵——找出并提升短闆。

　　“XX隊死亡率5.26%、XX隊3.64%、XX隊3.57%……。公布這個死亡率的數據沒有别的意思,就是要引起大家高度重視,要想盡一切辦法降低死亡率。”

　　“我能不能提個建議,進來的病人應該有一個分層,特别危重的應該馬上送到ICU。”

　　“不用解釋, ICU都是滿的,病人送過來分給誰是随機的,都是我們武漢市的病人。你們死亡率高一點,我也說了,隻是希望大家引起重視,要求就是一定要盡力,如果沒有盡力那肯定不行。”

　　每天的疑難與死亡病例讨論會之前,劉繼紅首先都會公布17支醫療隊的病亡率,而且從高到低進行排名。這個有偶然性的排名,讓各個醫療隊絲毫不敢松懈。在大家看來,病亡率和醫療隊的醫療水平相關,而醫療水平的表現影響着自己醫院的聲譽。

　　劉繼紅表示,新冠肺炎的危重患者,往往同時患有多種疾病,而導緻危重患者死亡的,是患者身上最脆弱的那塊“短闆”。

　　“比如很多患者心髒本來就有很嚴重的問題,加上新冠肺炎,這種情況在治療新冠肺炎的同時,要把心髒問題的短闆給補上。不然新冠肺炎導緻心髒缺氧,病人很快就會死亡。”劉繼紅表示,疑難與死亡病例讨論會議更重要的作用,是集合各學科的力量,共同找出并提升患者的“短闆”,為繼續搶救赢取時間。

　　被通知參加讨論會的,有同濟光谷醫院不同領域的專家8-10名,還有17支醫療隊的隊長、科室主任、醫務部主任,是否參會不強制要求,其他人員自願參加。

　　除了危重患者個人存在“短闆”問題,劉繼紅認為,控制新冠肺炎病亡率的關鍵,也是解決“短闆效應”。“患者的病情就是那幾類,整體上大同小異,但各醫療隊的水平有很大差異。我們首先要讓各個醫療隊的水平能夠發揮到極緻,同時還要各取所長,補各所短。你不會的我會,那我幫你搞定,有的醫療隊比我們同濟要強,我搞不定問題就要請他來。”

　　劉繼紅認為,解決患者短闆和醫療隊短闆的問題,才是危重患者搶救大決戰的關鍵。他的思考和李聖青的總結不謀而合。

　　“特戰尖刀連”專治疑難雜症

　　同濟光谷醫院剛開始收治新冠肺炎患者時就發現,許多危重患者伴随着多髒器損傷的情況,為此醫院将患者情況作了一個統計,發現20%危重症患者存在心髒損傷,腎髒損害發生率15%左右……而各醫療隊中以呼吸内科和重症醫學科的醫生居多,有的醫療隊遇到患者心髒有嚴重問題的就無法應對,有的對炎症風暴問題“實在想不出辦法解決”,有的無法解決插管通氣的問題……

　　為此,同濟光谷醫院調集本院精英,整合各醫療隊專業力量,組建成了一支“特戰尖刀連”,他們是護心、保腎、護肝、護腦、氣管插管、營養支持、精神心理、中藥特殊治療等專業醫護組成的小分隊,為17支醫療隊服務,幫助解決疑難雜症,彌補了各醫療隊專業力量不足的“短闆”。

　　保腎小分隊,就曾對呼吸科和重症醫學科頭疼的炎症風暴問題提出了非常好的解決方案。同濟光谷醫院醫療辦主任、戰時醫務處處長祝偉介紹,腎内科的醫生經常使用的CRRT(持續性腎髒替代治療)在新冠肺炎救治中發揮了巨大作用。

　　新冠病毒入侵人體後,會觸發人體的體液免疫系統,體内的白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等會釋放大量的炎症因子,形成炎症風暴攻擊人體的多個器官。很多病人邁不過這一關。

　　保腎小分隊提出用CRRT解決炎症風暴的問題。“通俗來說就是将患者的血液先抽到體外的機器裡面過濾一遍,然後再輸回體内,這樣可以把炎症因子給去掉,炎症風暴的問題就不會發生了。”祝偉說,此前呼吸科的專家對這個設備不熟悉,後來發現,這個設備可以解決很多問題。

　　22歲姑娘在争論中活過來

　　站在不同學科的立場,或同一學科的不同醫生,對同一位患者給出的治療方案經常會有不同,甚至相反。但讨論所吸收的集體智慧,經常會綻放生命之花。

　　患者小芳是一位命運多舛的姑娘。年僅22歲的她2月14日因新冠肺炎入院。雖然年輕,但同時患有未分化結締組織病、2型糖尿病、肝功能不全、凝血功能異常、貧血、高血壓等。讓她的主治醫生感到最棘手的,是她的血白細胞水平隻有正常人的十分之一。

　　白細胞是人體免疫系統的重要防線,新冠病毒的入侵,又有可能觸發炎症風暴,小芳能否扛得住?醫生苦苦思索解決方案,她的身體每況愈下。2月18日,小芳住進了ICU,命懸一線。

　　主治醫師在2月19日将小芳的情況拿到全院讨論,請大家支招。對于她的治療方案,專家們出現了兩種截然相反的觀點:有專家認為,要控制炎症風暴,就要用激素降低免疫力。有專家馬上反對,她的血白細胞已經非常低,很可能存在免疫系統缺陷,激素的使用可能導緻她受到其它病菌感染,應該用藥物将她的白細胞水平提上來……

　　“這個小姑娘的情況之前就讨論過一次,我一直很關注。我記得之前就用過激素,她好不容易走到現在,我們一定要慎之又慎,我覺得用激素控制炎症風暴是可以的,免疫系統疾病隻有在确診之後才能用藥。”一位女專家發言時理性又有些動情。

　　多位專家對這位女專家的發言表示支持,認為應該繼續使用激素,但為了避免感染,激素的使用可以考慮減少劑量。

　　針鋒相對的讨論之後,小芳的主治醫生根據讨論意見,小心翼翼調整治療方案,情況真的漸漸好轉。2月28日,小芳轉出了ICU,白細胞水平也有所提升,小姑娘救回來了。

　　睡不着的危急值預警員

　　任何一起事故都是量變的結果,是有原因和有征兆的,隻要及時發現并控制,事故就會控制在萌芽狀态。同濟光谷醫院的教授文志向就是那位專門尋找征兆并發出預警的人。

　　淩晨3點、4點、5點……同濟光谷醫院17支醫療隊的領隊,都有可能收到文志向發來的病危者預警信息,并要立刻處理。小芳在ICU病情惡化時,ICU的負責人李聖青就在半夜收到危急反饋和治療建議。

　　疫情來後,同濟光谷醫院盡量不安排年長醫生進入污染區,年近六十的文志向主動向院長提出來要參與救治。“死這麼多人,哪裡還睡得着覺啊,坐都坐不住啊!”

　　文志向是同濟醫院器官移植科教授。他說,接受器官移植的病人,術後有一個非常可怕的并發症:巨細胞病毒(CMV)肺炎。上世紀90年代初,發生CMV的病人基本救不回來;随着經驗的積累,2000年以後大部分病人都能被救治成功。文志向發現CMV肺炎的發病機理和病理過程,與新冠肺炎極為相似。劉繼紅便讓他每天通過電腦跟蹤患者的數據,進行危急值反饋預警。

　　“800多病人都是重症,但還分了三個等級,标綠的暫時比較穩定,标黃的有惡化趨勢,标紅的随時可能有生命危險。我重點看标紅和黃的。”文志向說,ICU病房30位危重患者,和60多位分布在其它16之醫療隊的危重患者是他關注的重點,“發現有問題馬上反饋,還有提出解決方案,最後還要監督落實。”

　　每個醫療隊的任務都很重,同時處理那麼多病人,一旦忘記某個細節,對患者來說都是緻命的。每天,文志向腦海中都是各個極危患者的病情數據,晚上經常睡不着,“睡不着就爬起來再看看數據,看看有沒有什麼新情況出現。”

　　“大決戰”階段醫療制度升級

　　“實際上大的方針方向是國家衛健委定下來的,比如成立戰時醫務處,每天開會研究提高醫療質量,還有疑難與死亡病例讨論促進多學科合作,都是國家衛健委的要求,我們隻是用最短的時間,把這個事情給做實了。”劉繼紅說,基本上每一位病人的成功搶救,都是醫療隊利用全國智慧和各學科智慧的結晶。他說的全國智慧主要是指國家衛健委組織專家結合臨床反饋的經驗編寫的診療方案。

　　現在,時間來到了同濟光谷醫院搶救病危者“大決戰”的關鍵節點,劉繼紅琢磨的是如何真正将各個醫療隊的水平發揮到極緻,如何将醫院高精尖的設備得到最高效率的發揮。于是,原本自願參加的疑難與死亡病例的讨論會要簽名了。

　　“疑難與死亡病例的讨論還要加強,各隊自己内部也要讨論,讨論完要記錄,戰時醫務處監督。全院讨論從明天開始要簽名。我看有沒有哪支隊一次沒有來,死亡率又比較高的。如果你自己水平不行,又不來讨論和學習,就有可能因為我們經驗的不足導緻留下遺憾,那我們就對不起病患,也對不起我們自己。如果你水平很高,就應該拿出來給大家學習,挽救更多的生命。”劉繼紅在一次讨論會上表示。

　　原本,各醫療隊之間相互也進行交叉檢查,督促各項醫療制度的落實。現在,劉繼紅每天讓醫務處到各醫療隊巡查,還對高精尖設備的使用情況、隊内對危重型病例讨論數量和讨論情況的記錄等進行統計。發現問題立刻提出整改要求,醫院會直接幫助甚至參與整改,之後再殺“回馬槍”。

　　前不久,戰時醫務處處長、質量控制小組組長祝偉帶隊伍到負責ICU的華山醫院醫療隊參與查房和讨論。“我們發現ICU裡面各治療小組的負責人都是年資比較高的科室主任,就建議充分發揮重症醫學專業醫生的特長。後來他們就讓年資比較淺,但專業對口的醫生做副組長。”祝偉說,效果馬上體現了,上一次對患者病情的讨論持續了一個多小時。

　　17支醫療隊和同濟光谷醫院的配合日益融洽,劉繼紅認為,現在17支醫療隊真正擰成了一股繩,一定要拿下這場大決戰,“我做醫生那麼多年,人生之中有過幾次遺憾,這一次不能再留遺憾。”

來源：南方都市報

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