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病例資料

患者女性，45歲，職業為農民。主因發熱 、頸部淋巴結腫大以及下肢痛性皮疹就診。患者此次就診前15日無異常表現，3日後出現高熱、咽喉疼痛以及腿部痛性皮疹，曾在社區醫院就診，當時診斷為鍊球菌性咽炎并接受7日的頭孢曲松肌肉注射治療，随後咽部疼痛和發熱緩解，但皮疹仍存在。随後幾日，患者又出現發熱且伴有頸部淋巴結腫大，遂到上一級醫院就診。

入院檢查，血壓115/70 mmHg，體溫38.9℃，心率102次/min，呼吸頻率18次/min。體格檢查患者頸部左側存在少量腫大的觸痛性淋巴結，雙腿多處堅硬觸痛性結節性紅斑。其餘檢查未見明顯異常。

血液檢查顯示白細胞增多伴相對淋巴細胞增多，紅細胞沉降率 55 mm/h，C反應蛋白35 mg/L。鍊球菌，EB病毒，HIV，HBV，HCV，巨細胞病毒，布氏杆菌以及鈎端螺旋體血清學檢查均為陰性。胸部X線以及結核菌素試驗均為陰性，排除了結節病和結核可能是結節性紅斑的感染原因。依據乳膠凝集試驗的陽性結果，診斷為土拉菌病。

患者随後接受鍊黴素肌肉注射治療，5日後發熱體溫恢複正常，頸部淋巴結縮小，結節性紅斑消退并于入院第8日出院，三周後随訪患者症狀完全緩解，無并發症發生。

分析讨論

土拉菌病又稱為土拉弗氏菌病、野兔熱，是由土拉弗朗西斯菌(Ft) 引起的一種自然疫源性急性傳染病。本病曾是外軍戰争史上嚴重影響戰鬥力的主要蟲媒傳染病病種之一，由于病原具有高度的緻病能力，還能通過氣溶膠傳播的特點，已被國際上列入生物戰劑和一種潛在的生物恐怖細菌。

該病的傳播途徑主要有蟲媒傳媒、接觸感染、消化道感染和呼吸道感染。自然界中多在野兔和齧齒類等野生動物中感染與傳播，人類生活中易與野生動物的頻繁接觸中受到感染，尤其随着養殖業的迅猛發展，皮毛、乳制品和肉制品生加工與交易不斷增長及擴大，使人類感染土拉菌病的機率進一步增大。

土拉菌病的潛伏期短者數小時，多見3～7 d，最長可達3周。其臨床表現因傳播途徑、接種物大小和生物亞種而異，最常見的症狀是發熱、出汗、肌肉疼痛、關節僵硬、淋巴結腫大、眼部症狀、潰瘍和呼吸困難。臨床分型有7種，潰瘍型：表現為Ft 侵入部位的局部腫脹、疼痛，繼而形成丘疹、水疱、膿疱，膿疱破潰後形成潰瘍。腺型: 主要表現為局部淋巴結疼痛，但不出現皮膚損傷等局部病竈。眼腺型: 主要表現為眼結膜炎，嚴重者角膜可出現潰瘍導緻失明，也可伴有耳前腺、頸部等附近淋巴結腫痛和嚴重的全身中毒症狀。口咽型: 主要表現為滲出性咽炎。肺型: 臨床表現為上呼吸道卡他症狀，咳嗽、咳痰、氣短和胸痛，嚴重者伴有毒血症狀。胃腸型: 主要表現為發熱、惡心、嘔吐和腹部陣發性痙攣性鈍疼及水瀉，伴有頸部、咽部和腸系膜淋巴結腫大，偶見腹膜炎、黑糞便。全身型: 突然發病、頭痛、畏寒、高熱，體溫40 ℃以上，熱程7～14 d，大汗、肌肉關節疼痛和全身不适等症狀，因全身中毒症狀明顯，頗似“傷寒”，臨床上又稱之“傷寒型”。土拉菌病的并發症包括肺炎、肺膿腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、腹膜炎、橫紋肌溶解、腎功能衰竭和腦膜炎等。

土拉菌病表現為局部頸部淋巴結腫大并伴有發熱和咽痛很容易被誤診為鍊球菌感染。本例患者曾接受針對鍊球菌病的治療，直至轉診至上一級醫院才被确診。因此，當流行病學可疑時，任何不明原因發熱的病例都應考慮土拉菌病。由于Ft感染途徑多樣化，臨床表現又錯綜複雜，臨床診斷除了依據流行病學資料、臨床表現和實驗室檢測結果外，還要結合病理變化給予臨床确診。口咽型土拉菌病通常是通過受污染的食品和飲用水感染，因此必須确保食品和飲用水的衛生，避免感染暴發。

鍊黴素是治療土拉菌病的首選藥物，凡臨床上疑似土拉菌病患者應盡早應用鍊黴素治療，有利于防止并發症和降低死亡率。慶大黴素是鍊黴素的最佳替代藥物，口服四環素也有效果。此外還可應用強力黴素和氯黴素。本病雖然屬急性傳染病，但病死率較低，患者一般預後較好。

土拉菌病的早期診斷和治療比較困難，特别是在疾病較少發生的地區。該病的臨床表現類似于多種其他傳染病，高度的臨床懷疑和适當的診斷測試對于識别和治療該病至關重要。

參考資料：

1.Kishmiryan A, Gautam J (September 22, 2020) Erythema Nodosum: An Unusual Clinical Manifestation of Oropharyngeal Tularemia. Cureus 12(9): e10602. doi:10.7759/cureus.10602

2.霍堅,高永利,鄭龍.等.土拉弗朗西斯菌病的特征與防治.中華衛生殺蟲藥械.2021.27(2):182-186.

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