相山區法院入選全國法院系統

2021年度優秀案例分析（一）

近日，全國法院系統2021年度優秀案例分析評選活動結果揭曉，相山區法院行政庭法官助理張婉璐編寫的案例——《劉某英等訴淮北某醫院醫療損害責任案——醫療機構過錯推定原則下原因力規則的适用》獲民事三等獎，一起來看看優秀案例分析是怎麼“煉”成的吧！

内容摘要

《侵權責任法》第58條規定三種情形下推定醫療機構存在過錯，該規定基本被《民法典》第1222條承繼。此種情形下推定醫療機構存在過錯是不可推翻的過錯推定，在此确定損害賠償責任時是否需根據醫療機構過錯的手段、方式、後果等綜合因素及适用原因力規則确定賠償責任比例，司法實踐中存在較大争議。損害賠償份額的确定主要考慮過錯及原因力大小兩個因素，在醫療機構存在隐匿或拒絕提供病曆資料及遺失、僞造、篡改、違法銷毀病曆資料的情形下，因醫療機構過錯緻使專業的醫療損害鑒定不能，而醫療損害中的原因力大小往往無法通過普通的生活經驗知識或邏輯推理去判斷，在此情形下，如患者一方并沒有過錯而不能适用過失相抵規則的情況下，應不再考慮原因力規則，直接判斷醫療機構對患者損失承擔全部賠償責任。

劉某英等訴淮北某醫院醫療損害責任案

——醫療機構過錯推定原則下原因力規則的适用

關鍵詞：民事 推定醫療機構過錯 拒絕提供病曆資料 全部責任

裁判要旨

因醫療機構未封存完整版紙質病曆，緻使病程記錄缺失，無法進行鑒定而推定醫療機構存在過錯，因患者一方并沒有過錯而不能适用過失相抵規則的情況下，不再考慮原因力規則的适用，認定醫療機構承擔全部賠償責任。

相關法條

《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；

（二）隐匿或者拒絕提供與糾紛有關的病曆資料；

（三）僞造、篡改或者銷毀病曆資料。

基本案情

原告劉某英、周某訴稱：1.依法判令淮北某醫院（以下簡稱某醫院）賠償醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金共計944602.45元；2.承擔本案訴訟費及鑒定費。事實與理由：周某法因腹疼于2018年5月12日到某醫院就診，經泌尿外科醫生診斷為“右腎絞痛、急性胃腸炎”，後轉入普外肝膽科進一步治療，2018年5月18日淩晨一點宣布死亡。就診期間，周某法積極配合治療，某醫院從未向周某法本人及親屬告知周某法病情存在死亡風險，反而稱周某法恢複不錯。周某法的死亡完全是某醫院醫務人員錯誤診療所緻。我們曾多次通過醫調委與某醫院溝通周某法死亡賠償事宜，某醫院認可自身存在過錯，但雙方就賠償款項未能達成一緻意見。

被告某醫院辯稱：1.我院對周某法的診療行為規範，不違反法律法規及部門規章規定，劉某英、周某并未提供證明我院診療行為具有過錯，以及該過錯與周某法死亡後果之間因果關系的證據，其要求賠償無事實及法律依據；2.我院提交了完整的紙質、電子病曆資料，劉某英、周某對病曆的真實性提出異議，但未提出相應司法鑒定申請，理應承擔不利法律後果；3.我院在周某法死亡之後，通知患者親屬作屍檢以明确死亡原因，但遭到拒絕，緻案涉診療行為的過錯及過錯與損害後果之間是否具有因果關系的司法鑒定均無法進行，根據安徽省高級人民法院關于審理醫療糾紛的指導意見，對此産生的不利後果應由劉某英、周某自行承擔；4.即使認定我院有過錯，劉某英、周某要求的精神損害撫慰金15萬元明顯偏高，其他各項費用應結合本案具體情形在确定雙方的責任比例後予以認定。

法院經審理查明：2018年5月12日，周某法以右側腰腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐1天前往某醫院就診，經診斷：右腎絞痛、右輸尿管結石伴右腎盂積水、右腎結石、急性胃腸炎、高血壓、肝囊腫，并于當日入住該院泌尿外科。後于次日轉普外肝膽外科繼續治療，後于2018年5月18日淩晨突發心跳、呼吸驟停，經搶救無效後宣布臨床死亡。某醫院死亡原因考慮為心源性猝死，向周某法親屬解釋病情後，患者親屬拒絕進行屍體解剖，後周某法親屬表示院方要對周某法死亡一事給予說法同意屍體解剖。周某法住院醫療費為6613.45元，醫保統籌支付4493.25元，自費支付1970.20元。

訴訟中，劉某英、周某向本院申請某醫院對周某法的診療行為是否存在過錯，以及過錯行為在周某法死亡後果的參與度進行司法鑒定，本院依法委托南京某司法鑒定所進行鑒定，該所以患方對院方後期打印病程記錄不認可為由，于2019年1月15日将案件退回。後本院先後委托司法鑒定科學研究院、浙江某司法鑒定中心進行鑒定，上述兩家鑒定機構均決定不予受理。2018年5月8日，某醫院針對紙質病曆中缺少的2018年5月13日至5月18日的病程記錄，提供電子病曆并申請對該電子病曆的真實性申請鑒定，本院依法委托上海某計算機司法鑒定所鑒定，後某醫院撤回申請。

另查，劉某英、周某分别系周某法的妻子、兒子。周某法的父親周某福、母親張某英先後于1978年、1990年去世。

裁判結果

安徽省淮北市相山區人民法院于2020年7月13日作出(2020)皖0603民初1682号民事判決：一、淮北某醫院于本判決生效之日起十日内一次性分别賠償劉某英、周某死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、醫療費損失共計839959.20元；二、駁回劉某英、周某的其他訴訟請求。宣判後，某醫院上訴至安徽省淮北市中級人民法院，安徽省淮北市中級人民法院于2020年9月28日作出（2020）皖06民終1092号民事判決，判決駁回上訴，維持原判。

裁判理由

法院生效裁判認為：根據雙方當事人訴辯意見，本案的主要争議焦點為周某法死亡的損害後果因相關鑒定不能的法律責任如何承擔問題。

就案涉診療行為是否存在過錯及過錯行為對周某法損害後果的參與度鑒定事項，本院先後委托三次司法鑒定，南京某司法鑒定所以院方後期打印的病程記錄患方不認可為由，無法做出明确鑒定意見而作退案處理。至于後期打印的三頁病程記錄（自2018年5月13日至2018年5月18日），某醫院辯解系電子病曆形式制作，因周某法死亡後其家屬要求立即封存病曆而未及時打印。根據《電子病曆基本規範（試行）》第三十二條規定，發生醫療事故争議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病曆并制作相同的紙質版本供封存，封存的紙質病曆資料由醫療機構保管。鑒于2018年5月17日CT診斷報告單，以及2018年5月18日周某法死亡後醫患溝通談話記錄及采書寫的會診單已經封存入病曆的情形，某醫院對于錄入完畢的電子病曆完全可在雙方封存紙質病曆同時鎖定并打印繼而封存，故對提交鑒定機構病曆材料的缺失責任在于某醫院。之後經本院準許對申請電子病曆的真實性進行司法鑒定後某醫院又撤回該申請，其行為性質應認定為拒絕提供上述病曆資料作為鑒定依據，根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條之規定，因醫療機構不能提供病曆的原因導緻醫療過錯無法經鑒定程序确認的，應直接推定醫院機構負有過錯。

司法鑒定科學研究院及浙江某司法鑒定中心的退案理由未行屍檢無法明确死亡原因，導緻無法通過司法鑒定确認診療行為是否存在過錯及其過錯參與度，進而無法判斷各方的責任承擔問題。關于屍檢問題，首先要明确醫方和患方應各自承擔的責任範圍。《醫療事故處理條例》第十八條第一款規定，患者死亡，醫患雙方當事人不能确定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時内進行屍檢；具備屍體凍存條件的，可以延長至7日。屍檢應當經死者近親屬同意并簽字。第三款規定，醫療事故争議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加屍檢，也可以委派代表觀察屍檢過程。拒絕或者拖延屍檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。由此可知，進行屍檢以及拒絕或者拖延屍檢的責任主體不限于患者近親屬，還包括醫療機構。本院認為，在醫方和患者近親屬對死因有異議的情況下，醫方作為專業醫療機構，具備專業知識、專門人才及處理類似事件的豐富經驗，而患方系遭受不幸事件的親屬，大多都是首次經曆，作為院方于情于理都應該積極主動書面告知屍檢事項，并作出相應解釋、說明。在患者同意屍檢的情況下，更應積極主動地協助患者近親屬選擇屍檢機構、聯系屍檢事宜，推動屍檢程序的進行。本案中，在患者近親屬根據醫方先前告知屍檢必要性和時效性後，為查清患者死亡原因而明确表示同意屍檢後，院方并未履行書面告知義務及跟進屍檢相關事宜，對本案未行屍檢緻鑒定不能的法律後果負有過錯。

綜上所述，根據《中華人民共和國侵權責任法》及《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件适用法律若幹問題的解釋》相關規定，醫療機構及時書寫妥善保管病曆資料是醫療機構的基本義務，其在掌握證據資料的能力方面明顯強于患者，因其拒絕提供病曆的行為性質較為嚴重、惡劣，為平衡醫患雙方之間的利益，法律作出直接推定負有過錯的規定。關于屍檢必要性問題，以南京某司法鑒定所退案理由分析，不排除具備客觀全面的病案資料前提下，即便未行屍檢就必然影響醫療過錯及因果關系的認定。退一步說，即使本案拒絕或拖延屍檢的責任在于患方，也不能以此為由當然地作出患方負有過錯的評判。結合以上分析，對于本案相關鑒定不能的責任在于某醫院，故其理應對劉某英、周某訴請損失的合理部分予以全部賠償。

劉某英、周某在本案中的損失為：1.死亡賠償金75.08萬元（37540元×20年）；2.喪葬費，劉某英、周某主張37189元，符合法律規定，本院予以支持；3.精神損害撫慰金，本院酌情考慮5萬元；4.醫療費，扣除醫保支付部分4493.25元，自費支付1970.20元，以上損失合計839959.20元。對劉某英、周某訴請超出的部分，本院不予支持。

案件注解

一、《侵權責任法》第58條适用現狀及分歧分析

《民法典》第1222條基本承繼了《侵權責任法》第58條的規定，因《民法典》施行時間較晚，為比較完整的考察審判實踐中該條的适用情況，筆者在醫療損害責任糾紛案由下以“《侵權責任法》第58條”為關鍵詞在中國裁判文書網檢索，共顯示358份民事判決書，經逐一分析，發現在因果關系的判斷上各地法院已經形成共識，即在醫療機構存在第58條第（二）、（三）款規定的情形時，即便無法進行司法鑒定亦不影響認定醫療機構的過錯與患者的損害後果之間存在因果關系。該種認定一方面基于鑒定不能的原因在于醫療機構在病案管理中的違法行為，按照責任自負原則，醫療機構應承擔其應負責任；另一方面醫療機構對病曆的隐匿、篡改等行為符合相當因果關系說的一般認知，即隻須具備某一事實，依據社會共同經驗，即足以導緻與損害事實同樣的結果，醫療機構對病案的篡改、僞造，使大衆對其診療行為的正當、合理性失去信任，依據經驗法則認定其診療行為足以産生損害事實。

從對相關案件的實證分析來看，雖有部分傾向性意見，但司法實踐中仍存在較大分歧，主要集中在醫療機構的侵權責任比例。責任比例的考量主要受過錯和原因力兩個因素影響，實證上看，醫療損害糾紛中認定患者負有過錯的情況少之又少，除非極少數患者或家屬不配合醫院。絕大部分責任劃分考量的是原因力大小，對于原因力的認定主要有兩種分歧，一，考慮到“患者自身疾病的特殊性，如無法治愈等”，或“患者經過多家醫療機構治療，不排除其他診療機構的診療行為對損害的發生亦具有過錯”，亦或直接“霸道式”裁判“結合本案情況和有關事實”對無法通過鑒定的原因力（參與度）大小行使自由裁量權徑行判決。其二是在認定醫療機構存在上述過錯的情況下，判定其對損害後果承擔全部賠償責任。

二、準确理解《侵權責任法》第58條（《民法典》第1222條）中的“推定醫療機構有過錯”

鑒于醫方在醫療訴訟中占據優勢地位，出于平衡雙方舉證能力，降低患方陷入證明不能或證明困難的幾率，《侵權責任法》在第 58條（《民法典》第1222條) 規定了有關醫療過錯推定的相關内容，這一規定不僅有利于督促醫療機構妥善保存病曆，也符合患者權益的保護。在理論上，對于醫療過錯推定能否被推翻有 “肯定論”與 “否定論”兩種觀點分歧，持“肯定論”的學者認為不存在不可反駁的法律推定，不可反駁的法律推定與拟制并無二緻，法律推定并非允許醫療機構通過反證的方式動搖法官關于存在醫療過錯的确信，而是轉由其對醫療過錯進行反面證明，或者直接就“無醫療過錯”承擔相關的證明責任。而持“否定論”學者認為醫療過錯推定相當于法律認定，不允許醫方舉證予以推翻。筆者對第58條“推定醫療機構有過錯”更贊同“否定論”的觀點，即為“直接認定”是“不可推翻的過錯推定”與《侵權責任法》第6條第2款“推定過錯”并不相同。

首先，該條适用的三種情形為列舉情形，嚴格限制了其适用範圍，避免在理解适用過程中的擴大解釋；其次，細觀本條所列舉的三種推定過錯情形，均強調醫療機構所實施的行為嚴重擾亂醫療秩序和訴訟秩序，為道德為法律所否定，讓醫療機構為此承擔責任符合大衆心理預期，同時在舉證責任分配上充分考慮醫療損害糾紛中患者弱勢地位及相關醫學專業性不足等客觀障礙，對患者進行适當的舉證責任緩和，凸顯了法律的人文關懷。醫療訴訟一般因醫療行為專業性強，導緻其造成的過錯與因果關系的認定困難、鑒定周期長，這種情形下讓毫無經驗和專業知識的患方承擔舉證責任，往往逼迫患者通過“私力救濟”來還自己一個公道，從而導緻圍攻醫院、哭鬧醫院、甚至雇兇損害醫院醫護人員人身權利以及設施的正常運作的現象發生，本條的适用減輕了患方的舉證責任，又緩解了醫患雙方的矛盾，從而符合了當下和諧社會的宗旨。

三、原因力與責任相适應

在推定醫療機構存在過錯的前提下，患者仍需對因果關系承擔證明責任。在醫患糾紛案件中，因果關系的證明無疑是最複雜和最專業的部分，加之實踐中多因一果情況較為普遍，在最終劃定責任比例時原因力成為重要的考量因素。何謂原因力，楊立新教授認為，原因力，就是在構成損害結果的共同原因中，各個原因對于損害結果的發生或擴大所發揮的作用力。在定義原因力時主要強調兩點：一是原因的複數性。損害結果的發生或許是多個加害行為的結合，或許是加害行為與不作為的結合，或許是多個不作為的加害行為的結合，或許是加害行為與受害人行為的結合，或許是加害行為與自然因素、受害人特殊體質等非人力因素結合所緻。二是我們讨論的多因案件中隻有一個損害結果。這個前提是我們在案件解決中分析原因力的意義所在，也是原因力在侵權案件中得以适用的可能。如果多因對應的損害後果不具有同一性，而是可以分割成數個數個損害後果的，那就可以将一部分原因導緻的損害後果對應考慮，運用侵權責任法上的責任自負原則處理。

近些年來，為應對醫療損害賠償中原因力适用實踐的規範需求，我國通過立法、司法解釋予以明确及規範，如《醫療事故處理條例》第 49 條第 1 款，《關于審理醫療損害責任糾紛案件适用法律若幹問題的解釋》（法釋[2017]20号）第 11 條。在我國醫療損害賠償司法實踐中，在患方無過錯而不能适用過失相抵規則的情況下，為确定醫療行為的責任承擔，多經由申請實施醫療過錯及過錯原因力的鑒定，确認醫療過錯行為相應的責任份額。如損害系因疾病本身所緻或其自然轉歸，疾病通常會引緻損害，則意味着醫療過錯行為對于損害可能隻具有誘發、參與、促進或加重等作用，則醫療機構按比例承擔損害責任賠償份額。由此可以看出，原因力規則和過錯原則一樣，對于考量損害賠償責任比例具有重大意義，甚至于在醫療損害領域，司法實踐中多數患者并不具有過錯，原因力規則成為确認責任比例極為重要的參考因素。

四、《侵權責任法》第58條（《民法典》第1222條）中原因力規則适用路徑探讨

本文主要結合本案案情，對實踐中分歧較大的在醫療機構行為構成《侵權責任法》第58條第（二）、（三）項時，如何适用原因力規則對侵權賠償責任份額劃分予以探讨。

（一）隐匿或者拒絕提供與糾紛有關的病曆資料。即在訴訟中，醫方手中持有與糾紛有關的重要病曆資料，卻故意将其隐藏起來，患方和法院都難以發現，或醫方直接将與糾紛有關的病曆資料握在手中，卻明示不提交法庭。《醫療事故處理條例》明确醫療機構具有保管病曆資料的義務，按照誰持有誰提供的原則，如妨礙舉證，則應該承擔舉證不能的責任。該規定指在督促醫療機構加強對病曆資料的管理和保管工作，充分重視病曆資料對病人日後治病中的重要性。加強對醫療機構及其醫務人員關于病例資料重要性的宣傳，增強其認真保管病曆資料的意識。這樣，不僅對患者日後繼續治療有所幫助，也對在日後發生的糾紛中更好的維護醫方利益有所禅益。

（二）僞造、篡改或者銷毀病曆資料。“僞造”，指“假造”，比如醫方并沒有做此項檢查，而病曆資料中卻出現了患者關于此項檢查的檢查結果和影像資料；“篡改”即對病曆資料中的内容進行改動，使其與真實情況不符；“銷毀”即破壞病曆資料。

因在醫療糾紛中，病曆資料對于案件事實的查明至關重要，尤其是事關鑒定之時，醫療機構的上述行為往往緻使鑒定不能，而醫療損害責任糾紛中，因果關系等侵權構成要件多無法通過日常生活法則及邏輯推理進行判斷，在鑒定不能的情況下，應由導緻該後果的一方承擔責任。考慮到醫療機構存在違法行為及過錯，患者存在損害事實，而兩者之間的因果關系、原因力大小因醫療機構的原因無法判斷，則醫療機構應承擔全部賠償責任，再此應适用“全有或全無”原則，不再考慮原因力大小進行比例分配，事實上如法官在鑒定機構都無法對原因力進行專業判斷的情況下徑行分析原因力有違公平原則亦難以說服患方。

醫學是一種不斷探索的科學和實踐，醫學科學的高難度和人類身體構造的複雜性決定了醫療行業的不易和艱辛。如何在醫療糾紛審判中即保護患者合法權益又有效推進醫學事業的進步和發展一直在考驗着法律人的智慧。正确适用《侵權責任法》第58條（《民法典》第1222條）看似加重醫療機構的責任，但從長遠看有利于推動醫療機構規範管理病案材料，即是對患方的負責亦是在出現醫療糾紛時保護自身合法權益的有力證據，更對推動醫療保健水平、教學科研水平産生重要推動力。

一審法院獨任審判員：王鴻

二審法院合議庭成員：趙永生、葛俠、李珊

編寫人：安徽省淮北市相山區人民法院張婉璐

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