“大三陽比小三陽重，因為有個大字”“小三陽應該不嚴重吧？”“他有大三陽，小心被傳染！”“這人是乙肝病人，會不會傳染啊？”如今社會雖然大力宣傳不要歧視肝病患者，但還是很多人無法理解，從而心生疑慮。“大三陽”“小三陽”問題很多群衆也無法分清，隻覺得他們都會傳染，但事實上要根據一定的指标才能斷定。

　　俗稱“大三陽”是指乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗體（抗HBc）三項指标陽性。“小三陽”是指HBsAg、乙肝e抗體（抗HBe）和抗HBc三項指标陽性。以前認為“大三陽”表示乙肝病毒感染，複制活躍，有傳染性。“小三陽”則表示肝炎病情好轉，乙肝病毒複制停止，沒有傳染性。

　　然而最近大量研究表明慢性乙型肝炎病人出現由“大三陽”轉向“小三陽”并不意味着乙肝病毒複制完全停止，大多數情況下隻表示乙肝病毒複制減少。少數“小三陽”病人其血清HBVDNA持續陽性，病毒複制活躍，病情較嚴重，病情進展迅速，見于病毒變異。在急性乙型肝炎和HBsAg攜帶者出現由“大三陽"”轉向“小三陽”，則是預後良好的标志。在慢性乙型肝炎抗病毒療法結束後，患者血清由“大三陽'變為“小三陽”，說明治療取得了一定效果。

大三陽VS小三陽

　　幼兒感染乙肝病毒後，病毒在肝細胞中複制繁殖，血清中則可檢出與乙肝病毒感染相關的各種抗原抗體，常規可檢出的為：1、表面抗原（HBsAg）2、表面抗體（HBsAb）3、E抗原（HBeAg）4、E抗體（HBeAb）5、抗核抗體（HBeAb）。以上抗原抗體的檢測醫學上稱為HBV-M檢查（俗稱兩對半檢查），是檢查有無乙肝病毒感染的最主要指标。其中1、3、5項陽性，俗稱大三陽；1、4、5項陽性，俗稱小三陽。

　　幼兒感染乙肝病毒的前數年至十餘年間，病毒和機體“和平共處”，血清中表現為大三陽，因此大三陽也反映了機體中病毒在不斷複制繁殖，而屆時肝髒的損害通常較輕，有相當一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒可長期或終身和機體“和平共處”，如此我們稱為“病毒攜帶者”，即機體長期攜帶了乙肝病毒，而肝髒損害較輕，可以生活到50-70歲以上，沒有明顯症狀，并不一定因肝髒疾病病故，他們主要起着傳染源的作用。而更多的被感染者在13－23歲，由于機體免疫系統的成熟，能識别受感染的肝細胞而出現清除這些受感染肝細胞的反應，自然這是機體自身的一種保護反應，其結果是大量病毒被清除，而同時被感染的肝細胞也遭到破壞，此反複的清除、破壞過程，也就是機體自身的自限性愈複（自愈）過程。若幹年後病毒基本清除，血清中的E抗體出現，E抗原相繼消失，也就是從大三陽轉成了小三陽。由此可見，從大三陽轉成小三陽的過程，對大部分的乙型肝炎病人（變異株感染除外）來說象征着病毒被基本清除，或者說基本自愈。

病毒

　　遺憾的是，仍有相當比例（約2/3）的被感染者，其自身的清除反應，不能完全清除肝内潛伏的病毒，在若幹周、月、年，病毒的複制、清除、肝髒的修複周而複始地進行，因此小三陽轉為大三陽，大三陽又轉為小三陽，甚至始終是大三陽而病毒未得清除，這部分被感染者的未來，則是肝髒不同程度的纖維化，部分病人40歲左右已發展為肝硬化，甚至出現了腹水或癌變，此時盡管轉成了小三陽，也僅僅表示病毒被大多清除但肝髒損害已相當嚴重了。部分病人肝硬化後肝炎還在活動，說明清除反應仍在進行，肝髒的損害還在發展，機體自身清除病毒的保護反應，給自身肝髒組織帶來了越來越嚴重的不可逆的損害，最終可使人生終于肝髒的病損。由此可見，大三陽轉為小三陽若在25、30歲以前完成，對機體來說是完成了清除病毒的過程，幹髒的損害也較輕；如果大小三陽轉來轉去，或持續大三陽，而清除反應（肝炎持續活動，轉氨酶反複升高）持續進行，則40歲前後，對大多數慢性乙肝病人來說，即使轉成了小三陽，也都有了不同程度的肝纖化或肝硬化。如果終身持續為大三陽，沒有明顯的肝炎活動（肝功能始終正常），也許還能生活到60－70歲呢。

“小三陽”真的比“大三陽”輕嗎？

　　一般病人包括部分醫生以往都認為，“小三陽”病情比“大三陽”輕，“小三陽”病情穩定，傳染性小，不影響正常生活，可以不用治療。事實上“小三陽”隻是表明病毒複制水平較低，病毒模闆仍頑固地貯存在細胞核内，與“大三陽”患者相比，“小三陽”患者群體年齡偏大（平均大10歲）；肝髒炎症及纖維化、肝硬化程度更重，這是多次肝損害累積的結果。如果屬于轉氨酶高，病毒活躍的"活動性小三陽"就得治療。否則，肝髒會朝纖維化---肝硬化---肝癌的方向發展。

我們需要清楚分清以下三種情況：

　　第一：DNA檢測呈陰性，肝功能、B超等均長期正常，說明病毒已不複制，無傳染性，無需隔離與治療。這種情況約占"小三陽"患者總數的60%~70%，目前國内外尚無進一步治療的方法，一味追求轉陰而服用大量治療性中西藥物隻會增加肝髒負擔，甚至招緻不良後果。

　　第二：乙肝病毒DNA低水平複制，肝功能正常或輕度異常，稱為慢性乙肝病毒殘留期。這種情況約占“小三陽”患者總數的20%，目前國内對此種患者最容易忽視。如果不積極治療，任其發展，可導緻肝硬化、肝癌。

　　第三：最嚴重的是乙肝病毒DNA高水平複制，肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。這種情況約占“小三陽”患者總數的10%，它的特點是病毒複制活躍，傳染性強，這種“小三陽”反而比“大三陽”嚴重，其轉化為肝硬化、肝癌的概率更高。

　　由上得知大三陽不一定都要轉為小三陽。大三陽轉為小三陽是機體清除病毒的表現，但帶來的肝髒損害不可輕視。因此，是轉為佳還是不轉為佳，該轉不該轉以上的道理就明白了。我們的結論是，隻要肝功能正常，就不必啟用幹擾素或核苷類藥物，更不必去選擇那些不成熟的、無科學依據的轉陰治療。

肝病大夫丁殿利

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