臨床上急性肺栓塞導緻的死亡常以分鐘來計算，其溶栓治療為首選（如肺血栓栓塞症），若能及時診斷并迅速給予抗凝治療，以及其他相關有效處理，其緻死率可明顯降低。

麻醉與實踐

根據急性肺栓塞的成因特點，麻醉期間深靜脈血栓随時都有可能脫落而造成急性肺栓塞，雖術中肺栓塞的發生與麻醉無直接關系，但必須高度警惕，因麻醉狀态肌肉充分松弛，靜脈血管擴張，此時若活動下肢或下肢屈曲，以及搬動臀部或翻身等，均極易促使深靜脈血栓脫離血管壁而形成流動的栓子，其栓子可迅速随血流抵達三尖瓣口或肺動脈主幹，無論阻塞兩者的任何部位，均可造成急性肺栓塞而猝死，這就是圍麻醉期的最大危險。臨床麻醉期間發生急性肺栓塞患者其臨床主要表現：

①椎管内脊神經阻滞患者（無論硬脊膜外隙脊神經幹阻滞，還是蛛網膜下腔脊神經根阻滞）一旦發生急性肺栓塞，往往心理恐懼，通常急訴胸悶、憋氣，但繼之神志不清、呼吸停止，其口唇、頰部、甲床迅速發绀。

②全身麻醉患者主要表現為呼吸道阻力突發性驟增，呼氣末二氧化碳（PETCO2）先增高，随之其波形消失。

③相關監測突顯異常，無論選擇何種麻醉方法，一旦發生急性肺栓塞，其血壓迅速下降，随後無法測出，心率先急增，繼之徐緩，緊接消失，血氧飽和度（SpO2）急速下降，心電監測由嚴重心律失常即刻成為一直線。出現上述情況一般搶救成功率很低。

提示與注意

對于肺栓塞易發人群的麻醉務必謹慎和警惕（如糖尿病、病理性肥胖、心瓣膜病變合并房顫、凝血功能異常、長期卧床患者、股骨幹骨折等患者），因無論選擇何種麻醉方法均有可能促使已形成的靜脈血栓脫落，但選擇全麻氣管插管對搶救急性肺栓塞患者頗為有利。

需要提示的是，肺栓塞易被誤診為冠心病心肌梗死，兩者容易混淆的原因主要具有以下兩方面共性特點：

①具有類似的基礎性疾病：如高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等，這些基礎疾病既是冠心病心肌梗死的高危因素，也是肺栓塞的高危因素。

②具有類似的臨床表現：如臨床常見的心慌、胸悶、氣短、呼吸困難等症狀，容易使其考慮為心髒疾病。但肺栓塞具有其特有的前期表現與臨床特點，如肺栓塞患者多長期卧床或手術後制動超過兩三天，故潛在存在着深靜脈血栓形成。此外，肺栓塞典型的肺梗死三聯症則為胸痛、呼吸困難和咯血，但該三聯症隻有少數患者出現，而臨床常見體征為:呼吸頻率增快、脈搏和心率突發增速，血壓下降或嚴重降低，PaO2與SpO2迅速下降，嚴重者發生心源性休克并心搏停止。

01、較典型的臨床症狀

（1）精神意識特征：清醒患者可有先兆症狀，如煩躁不安、驚恐與瀕危感等;

（2）呼吸系統特征：圍手術期非全麻患者可出現無法解釋的突發性嗆咳與突發性呼吸急促，繼之呼吸困難，患者急訴胸痛、胸悶，且大汗淋漓，聽診雙肺可聞及幹性和濕性啰音，進而口唇明顯發绀，神志迅速消失并呼吸停止;

（3）循環系統特征：患者可突發心動過速，脈搏細弱，血壓驟降或測不清，并即刻出現嚴重心律失常，随後引起心搏驟停。

02、臨床診斷與鑒别診斷

由于肺栓塞在發病診治中涉及相關較多學科，還存在着栓子的大小、數量及栓塞的部位、範圍等多種情況，其所引起的呼吸功能影響與血流動力學改變也存在差異，且臨床症狀也較複雜多變，确診需靠特殊檢查，故在臨床診斷上存在一定難度，尤其全麻手術期間根據臨床表現和體征來确診肺栓塞更加困難，因全麻患者其相關症狀往往已被掩蓋，隻有綜合性判斷分析，才能作出較為正确的診斷。

（1）相關呼吸功能監測是全麻手術期間診斷肺栓塞的重要依據之一:如無其他原因可解釋的SpO2突發性驟降，PETCO2先急速上升，繼之波形消失。

（2）呼吸道壓力突然異常增高:如氣管内插管患者其下呼吸道内壓可達35 cmH2O以上。

（3）建立中心靜脈壓（CVP）監測:如麻醉手術患者CVP顯著增高，且與其他相關指标同步異常，則應高度懷疑急性肺栓塞的發生。

（4）硬脊膜外隙脊神經幹阻滞患者突發呼吸功能異常症狀:如患者麻醉術中出現原因不明的胸痛、氣急、呼吸困難、窒息感、口唇發绀，心動過速、血壓驟降，以及意識障礙或神志消失，進而呼吸心搏驟停，應首先考慮可能出現急性肺栓塞（應與全脊麻相鑒别）。

（5）多排螺旋CT檢查：影像學檢測是診斷肺血栓栓塞症的重要依據之一，CT用于診斷急性肺血栓栓塞症臨床價值頗高，即使較早年的單排CT也能夠發現段以上肺動脈内的栓子，對段或段以上的肺動脈血栓栓塞具有确診價值。而新式的多排CT甚至可以顯示第六級肺動脈分支内的微小血栓，故多排CT肺血管造影除了診斷質量較高外，還具有無創傷性、快捷、簡便等許多優點，是臨床懷疑肺血栓栓塞症患者首選的确診檢查項目，已逐漸取代單純肺動脈造影而成為肺血栓栓塞症臨床診斷的标準。但對碘造影劑過敏者不能進行該項目檢查。

（6）血漿D-二聚體檢測：在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解可使D-二聚體濃度增高，而D-二聚體增高則對急性肺血栓栓塞症的診斷敏感性可高達92%～100%。但其特異性較低，僅為40%～43%，因手術、腫瘤、炎症、感染、組織壞死等也可使血漿D-二聚體含量升高。由于抽血檢測D-二聚體對肺血栓栓塞症的診斷敏感性很高，而特異性很低，因此在臨床上主要将其用于排除診斷的指标，如其含量低于500 μg/L，且臨床表現不典型者，可基本除外急性肺血栓栓塞症。而作為确定肺血栓栓塞症的指标其價值甚小。對于D-二聚體含量升高，且臨床表現提示肺血栓栓塞症者，應另行多排螺旋CT檢查，以明确診斷。此外，應常規行D-二聚體檢測，陰性結果可基本排除肺血栓栓塞症的診斷。

（7）心胸部拍片：常顯示右心影顯著擴大。

（8）超聲心動圖：可顯示右心室明顯增大，超聲波對肺栓塞可有選擇性診斷。

（9）動脈血氣分析：如肺動脈阻塞15%以上則可出現低氧血症，大多數肺栓塞患者PaO2＜80 mmHg。

（10）特異性檢查對于高度懷疑急性肺栓塞而猝死患者應積極争取屍檢，以便獲得明确的診斷。

需要說明的是，鑒别診斷應采取逐一排除法，如應與心肌梗死、急性左心衰竭、張力性氣胸、重度哮喘、突發性暈厥，以及其他原因引起的休克等相鑒别。

03、臨床預防

急性肺栓塞的預後主要取決于栓子的大小、栓塞部位與範圍，以及搶救措施是否及時有效。

（1）強化機體活動是預防深靜脈血栓形成以及避免緻命性急性肺栓塞的前提條件，故應強調圍手術期患者适宜的活動與鍛煉，以促進其血液循環，降低血液淤滞。如擇期手術患者若能下床活動者應盡量幫助早期鍛煉，以防止血液淤滞。長期卧床患者還應關注其是否便秘，應保持大便通暢，避免突然下蹲或起立以及用力解便，主要防止下肢深靜脈已形成的血栓脫落。

（2）積極給予提前預防，如骨科手術患者與長期卧床患者，術前應進行下肢深靜脈超聲檢查，以便及時發現是否存在深靜脈血栓形成。對已确診的靜脈血栓形成患者可以放置下腔靜脈濾器，以防止血栓脫落流經肺動脈所造成的急性肺栓塞（肺循環突發中斷）。有文獻報道，骨科患者創傷後兩周是血栓形成高發期，手術時機宜選擇創傷後第一周或第三周後，并結合手術日近一兩天的血凝化驗檢測單。此外，對于D-二聚體(纖維蛋白降解産物)持續增高的患者應引起高度重視，必要時轉送内科預防治療。

（3）嚴格掌握止血藥的适應證，尤其不應盲目使用抗纖溶藥物，否則可導緻血液高凝狀态。據文獻報道，若無抗凝藥禁忌，圍手術期預防性應用低分子量肝素皮下注射可起到降低術前、術後深靜脈血栓形成的作用，能防止或避免相當數量的患者圍術期突發急性肺栓塞猝死。對于圍術期需長期卧床的肺栓塞易發性患者，應在嚴密監測條件下選擇性應用肝素療法可能是一種較好的預防措施之一。

（4）保障呼吸道通暢，充分供氧，應用血管擴張藥等對症治療與處理。

（5）需要深靜脈穿刺置管患者，避免反複操作而加重靜脈血管壁的損傷。此外，還應選擇質地優良的内置靜脈導管。

（6）長時間深靜脈置管可使置管周圍形成血栓，如在病房内拔除長時間的深靜脈置管，一旦深靜脈置管周圍血栓脫落，患者可立即出現肺栓塞，往往搶救措施不能即刻到位，故在病房拔除深靜脈置管前，應首先檢測有無血栓形成，以備防範，預防不測。

（7）麻醉術前對肺血栓栓塞症易發人群适當給予血液稀釋，有利于降低血粘度（如血細胞比積過高者應實施控制性血液稀釋），以減少深靜脈血栓形成。

（8）長期深靜脈置管高營養液療法的患者其血液易處于黏稠、高凝狀态，從而導緻局部血流滞緩，尤其置入的靜脈導管較粗，且置入也較深者，可直接影響上腔靜脈内的血液流速，因此，應定時經該靜脈置管滴注相關晶體液，并定期采用低分子量肝素生理鹽水滴注“沖洗”為宜。條件允許者還應勸說患者早期下床活動，以促進血液循環。

（9）選擇頸内靜脈置管行高營養液療法的患者，可定期采取超聲波探頭行頸部、鎖骨上窩處探測，或實施局部血管造影協助診斷，以便證實有無血栓形成，然後決定是否拔除深靜脈置管。

（10）對于抗凝治療深靜脈血栓的患者，盡量減少止血藥的使用，術後适當應用抗凝藥物。若患者無抗凝禁忌，預防性應用低分子量肝素皮下注射，甚至适宜劑量靜脈滴注均可降低深靜脈血栓的形成，并能防止部分患者圍手術期因急性肺栓塞而猝死。但顱内出血或有出血傾向者，以及體内活動性出血患者禁忌應用抗凝血藥。

04、治療與處理

目前臨床上對于肺栓塞的治療與處理如下。

（1）一般治療：

①對輕度肺栓塞患者應絕對卧床休息，且持續監測呼吸、心率、血壓、心電圖以及血氣變化；

②給予面罩吸氧，重度低氧血症患者應給予純氧行機械通氣；

③嚴重胸痛患者可注射嗎啡止痛，但休克者禁忌；

④給予适量阿托品以降低迷走神經張力，防止肺血管與冠狀動脈反射性痙攣；

⑤根據情況實施抗心衰及抗休克治療，可酌情應用血管活性藥物（如多巴酚丁胺、多巴胺等）；

⑥防止躁動，必要時給予強效鎮靜。

（2）溶栓治療：

該療法是應用藥物直接或間接将血漿纖維蛋白溶解酶原（纖溶酶原）轉變為纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），以迅速破壞纖維蛋白而溶解血栓。臨床常用藥物有尿激酶、鍊激酶、纖溶酶原激活物等。

①溶栓治療盡可能在肺血栓栓塞症确診的前提下謹慎進行，對存在溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓；

②臨床常用溶栓治療方法:如尿激酶負荷劑量4400 IU/kg緩慢靜脈注射，随後以2200 IU/（kg·h）持續靜脈滴注12 h。而使用鍊激酶負荷劑量為250000 IU靜脈注射30 min，随後以100000 IU/h持續靜滴24 h。由于鍊激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或靜注地塞米松，以防止過敏反應。上述溶栓治療結束後，應每2～4 h測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血酶原時間（APTT），當其水平降至正常值的2倍時，即應開始規範化肝素抗凝治療。

1）溶栓治療适應證：

是應用溶栓藥物來直接溶解肺血管腔内的血栓及靜脈殘留血栓，用藥前宜先行多排CT肺動脈造影确診後靜脈給藥或經肺動脈導管實施血管内溶栓，溶栓後仍需繼續抗凝。

①目前臨床上公認的溶栓治療為大塊肺血栓栓塞症，其特征為右心室功能不全且伴有低血壓或心源性休克，對該類患者隻要無溶栓治療禁忌證，就應采取積極、迅速的給予溶栓治療。

②對于次大塊肺血栓栓塞症（其特點為血壓較正常，但出現右心室功能不全）是否可作為溶栓治療的适應證，目前尚無一緻意見，應根據每一患者的具體情況仔細權衡後而作出個體化決定。

③對低危險性肺血栓栓塞症（其特征是血壓正常，無右心室功能不全），目前一緻認為不應實施溶栓治療。

2）溶栓治療禁忌證：

其絕對禁忌證，如存在内髒活動性出血或近期開顱手術、眼内手術，以及患有出血傾向的疾病等。相對禁忌證有，如2周内大手術或1周内分娩，以及近期曾發生缺血性腦卒中或數天内胃腸道出血等。需要指出的是，對于緻命性大塊肺血栓栓塞症患者，上述絕對禁忌證亦應視為相對禁忌證。

（3）抗凝治療：

實施抗凝是肺血栓栓塞症的基礎性治療方法，可顯著提高該患者的生存率，且降低血栓栓塞的複發率。

1）适應證：

①對血壓正常且無右心室功能不全的急性肺血栓栓塞症低危險患者應給予抗凝治療；

②對伴有血壓下降與右心室功能不全的大塊肺血栓栓塞症患者，應先行溶栓治療，随後采取抗凝治療；

③對血壓正常而右心室功能不全的次大塊肺血栓栓塞症，無論是否溶栓，都應該進行抗凝治療。

2）禁忌證：

如機體活動性出血、凝血功能障礙、未能控制的嚴重性高血壓等。

3）臨床常用抗凝治療方法有：

①普通肝素靜脈注射，如先給予3000～5000 IU或以80 IU/kg靜脈注射，繼之再以18 IU/（kg·h）持續靜滴。在開始治療後的最初24小時内每隔4～6 h檢測APTT，根據APTT調整應用劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍，達到穩定治療水平後改為每天測定ATPP一次。

②肝素化期間應注意檢測血小闆計數，如出現血小闆迅速或持續降低達30%以上，或血小闆計數＜100×109/L，應停用肝素。

③低分子肝素一般根據體重決定給藥劑量，不需檢測APTT和調整劑量，較普通肝素使用簡便，其療效不低于普通肝素。

④華法林是最為常用的口服抗凝藥，可根據情況決定是否應用。

05、其他治療及處理

如有必要可實施手術治療，以便直接取出栓子。

來源：麻醉平台

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）

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