遷西縣人民醫院張靈利 2022-3-30

腰椎術後神經損傷并發症按嚴重程度依次為：馬尾綜合征、足下垂、踇背伸無力、下肢疼痛、下肢麻木。

1. 馬尾綜合征，天大的并發症。表現為大小便困難或失禁、會陰區麻木、性功能障礙、伴有或不伴有下肢麻木無力。最常見巨大椎間盤突出、重度椎管狹窄硬膜破裂等術後。預防的技巧有：操作在硬膜囊外側，也就是采用45度的TLIF而不是90度的PLIF；釜底抽薪，硬膜囊牽拉絕不能超過中線等。術後馬尾綜合征的生活質量很差，預後一般也不好。

2. 足下垂，也是天大的并發症，常發生在L5損傷（牽拉或斷裂）病人。足下垂包括胫前肌（腓深神經（L4-L5）支配）、腓骨長短肌（腓淺神經（L5-S1）支配）、趾伸肌（腓總神經（L4-S1）支配）癱瘓。由于腓總神經不是L5神經根單根組成，L5神經根單根損傷大多數不會足下垂。但少數人L5神經根在胫前肌、腓骨長短肌和趾伸肌支配中占絕對主導，L5損傷就會導緻足下垂。足下垂的主要表現為上下坡困難，特别是上坡，平路或者上下樓梯影響不大。穿拖鞋容易掉鞋，高梆靴可以明顯緩解步态。

3. 踇背伸無力，發生在L5損傷（牽拉或斷裂）病人，因為踇長伸肌由L5單根支配。踇背伸無力對生活影響較小，主要表現在赤腳行走踇指容易踢傷。

4. 下肢疼痛，分為5種情況：神經根損傷、神經根受壓、神經節損傷、神經根水腫、椎管血腫。

4.1 神經根損傷疼痛，分為牽拉傷、外膜損傷、部分斷裂、完全斷裂。表現為麻醉醒後下肢疼痛，伴有輕微或嚴重的肌力減退。也有極少數病人出現頑固性神經病理性痛，時間數月到數年。

4.2 神經根受壓，也叫impingement，表現同神經根損傷疼痛。原因是神經根減壓不全，或者神經根再壓迫。

4.3 神經節損傷，表現為麻醉醒後下肢劇烈疼痛和激惹痛，不伴有或伴有輕微的肌力減退，也稱為postoperative dysesthesia (POD)。随時間延長，疼痛逐漸向肢體遠端固定，病程常為2周至2月。

4.4 神經根水腫，腰椎術後很常見，也是神經損傷的一種類型，主要是術中神經牽拉引起。一般術後3-5天出現，5-7天最嚴重，之後逐漸好轉。 4.5 椎管血腫，較少病人出現，表現為遲發性下肢痛。壓迫傷口附近，引起下肢疼痛，常可診斷，傷口内抽吸數ml積血可立即緩解疼痛。極少數病人可出現足下垂或馬尾綜合征，需要急診手術減壓。

5. 下肢麻木感，原因多是神經牽拉後神經束膜水腫後的脫髓鞘導緻。多數人随時間延長會逐漸減輕，少數人會在8月後遺留部分麻木。

多數人感覺傷害很小，也有極少數人感覺特别難受，出現失眠和抑郁。

由上可以看出，幾種嚴重的神經并發症都是麻醉醒後立即出現。換句話說，隻要麻醉醒後沒有立即出現下肢痛、馬尾綜合征和足下垂，都不會産生嚴重後遺症。 因此，為了早診斷早處理，我的經驗是四點：第一，病人麻醉醒後，檢查三項：查踝背伸肌力，詢問是否肛周麻木，詢問是否下肢疼痛。三項陰性才能從手術室送往病房。第二，如果出現足下垂或者肛周麻木，仔細回憶手術過程，可能需要馬上再手術減壓，或者馬上由手術室送往MRI、CT室檢查。第三，如果隻有下肢疼痛或踇背伸無力，沒有馬尾綜合征和足下垂，預後一般較好，可以先在手術觀察數小時，不一定要立即手術。第四，如果在病房中，無論遲發性神經水腫或血腫，隻有沒有馬尾症狀和肌力下降，都可以先保守治療。

總之，腰椎術後馬尾綜合征和足下垂，對病人傷害極大，預後也不好；踇背伸無力、下肢疼痛和下肢麻木對生活影響相對較少。為了減少神經并發症，手術中對神經的敬畏和輕柔操作是脊柱醫生必須養成的習慣。

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