春節期間，連續接診2個宮外孕患者并為其進行了手術治療，一位是輸卵管妊娠破裂腹腔内出血的，一位是輸卵管妊娠流産引起腹痛的，所以今天想來跟大家聊一聊“宮外孕”。

受精卵在子宮腔外着床發育，稱為異位妊娠。按部位不同有輸卵管妊娠（占95%）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等之分。典型的臨床表現為停經、有腹痛、陰道出血，甚至休克。該疾病如不及時治療容易引發腹腔大出血等危重症情況，因此需要早發現、早治療。

發病病因：

1、輸卵管管腔或周圍的炎症，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管内停留、着床、發育，導緻輸卵管妊娠流産或破裂。

2、曾有輸卵管妊娠史的，不管的保守治療後自然吸收，還是接受輸卵管保守性手術，再次異位妊娠的概率達10%；輸卵管絕育及手術史者，輸卵管妊娠的發生率為10-20%。

3、輸卵管發育不良或功能異常，比如輸卵管過長、肌層發育差、粘膜纖毛缺乏等；輸卵管功能包括蠕動、纖毛活動以及上皮細胞分泌，這些都受雌孕激素調節。若調節失常，可影響受精卵正常運行。

4、輔助生殖技術的應用，使輸卵管妊娠發生率增加，美國因助孕技術應用所緻輸卵管妊娠的發生率為2.8%。

5、避孕失敗 包括宮内節育器避孕失敗、口服緊急避孕藥物失敗，發生異位妊娠的機會較大。

臨床表現

與受精卵着床部位、是否流産或破裂以及出血量多少和時間長短等有關，在輸卵管妊娠早期，尚未發生流産或破裂，常無特殊臨床表現。

1、症狀 典型的症狀為停經、腹痛、陰道出血，即異位妊娠三聯症。

（1）停經 多有6-8周停經史，有20-30%患者無停經史，把異位妊娠的不規則陰道流血誤認為月經，或由于月經過期僅數日而不認為的停經。

（2）腹痛 是輸卵管妊娠的主要症狀，占95%。輸卵管發生流産或破裂之前，常表現為一側下腹部隐痛或酸脹感。當發生輸卵管妊娠流産或破裂時，突感一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。當血液積聚于直腸陷凹，可出現肛門墜脹感。出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴散;血液刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼痛。

（3）陰道流血 占60-80%，一般不超過月經量，色深褐，量少，一般不超過月經量，但淋漓不淨。少數患者陰道流血較多，類似月經，是子宮蛻膜剝離所緻。常常在病竈去除後或絨毛滋養細胞完全壞死吸收後方能停止。

（4）暈厥與休克 由于腹腔内出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克。出血量越多越快，症狀出現越迅速越嚴重，但與陰道流血量不成正比。

2、體征

⑴一般情況：當腹腔内出血不多時，血壓可代償性輕度升高；當腹腔内出血較多時，呈急性貧血外貌，大量出血時則有面色蒼白，四肢濕冷，脈搏快而細弱及血壓下降等休克症狀，體溫一般正常，休克時略低，腹腔内血液吸收時可稍升高，但不超過38℃。

⑵腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為劇，出血較多時叩診有移動性濁音，有些患者下腹可觸及包塊，反複出血使腫塊增大變硬。

⑶婦科檢查：盆腔檢查陰道後穹窿飽滿，觸痛，宮頸有明顯舉痛，将宮頸輕輕上擡或向左右搖動時，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，内出血多時，子宮有漂浮感，子宮一側或後方可觸及腫塊，質似濕面粉團，連界不清楚，觸痛明顯，間質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現不同，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮輪廓不相對稱，患側宮角部突出，破裂所緻的征象極象妊娠子宮破裂。

診 斷

輸卵管妊娠未發生破裂時，診斷較困難，需采用輔助檢查方能确診；輸卵管妊娠流産或破裂後，診斷多無困難。若有困難需嚴密觀察病情變化，若陰道流血淋漓不盡、腹痛加劇、盆腔包塊增大以及血紅蛋白呈下降趨勢等，有助于确診。

1、超聲檢查 異位妊娠聲像特點：宮腔内未探及妊娠囊，若宮旁探及異常低回聲區，且見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動，可确診異位妊娠。若宮旁探及混合回聲區，子宮直腸陷凹有遊離暗區，雖未見胚芽及胎心搏動，也應高度懷疑異位妊娠。

2、HCG測定 尿或血hCG對早期診斷異位妊娠至關重要。異位妊娠時，患者體内hCG水平較宮内妊娠低。連續測定血hCG，若倍增時間大于7日，異位妊娠的可能性較大;倍增時間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。

3、腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查時異位妊娠診斷的金标準，而且可以在确診的同時行鏡下手術治療。

4、陰道後穹窿穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出血最易積聚于直腸子宮陷凹，即使出血量不多，也能經陰道後穹窿穿刺抽出血液。當内出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因此陰道後穹窿穿刺陰性不能排除輸卵管妊娠。

治療方法

1、手術治療 可行開腹或腹腔鏡手術。

（1）嚴重内出血并發休克者，應在積極糾正休克、補充血容量的同時，進行手術搶救。迅速打開腹腔，提出有病變的輸卵管，用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜以迅速控制出血，加快輸液，血壓上升後繼續手術。有生育要求的年輕婦女可行保守性手術，無生育要求者可行患側輸卵管切除術，有絕育要求者可同時結紮對側輸卵管。

2、非手術治療

包括期待療法、化學藥物治療等，應根據病情慎重選擇。

1、期待療法：适用于病情穩定、血HCG水平較低（小于1500U/L）且呈下降趨勢。

2、化學藥物治療：患者有生育要求，特别是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。适用于異位妊娠包塊直徑<4cm，無胎心搏動，無明顯腹腔内出血;血β-hCG<2000mIU/ml。常用藥物為氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，給藥後4~7天血β-hCG下降小于15%，可重複給藥。血β-hCG降至正常平均35天，注意監測血常規及B超。

預 防

預防宮外孕的首要原則是積極防治盆腔炎性疾病，降低慢性輸卵管炎的發生率；其次是有輸卵管手術史的患者，有妊娠意願時，要密切監護，在醫生的指導下試孕;采取宮内節育器避孕的婦女，應按要求定期檢查，發現盆腔炎症，及時治療;合并生殖器官腫瘤者，應明确腫瘤的部位和性質，遵照醫生的意見，合理治療腫瘤，以争取最好的生殖預後。

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