來源：中國軍網-解放軍報

劉雙慶

從2000年開始美國心髒協會（AHA）和國際複蘇聯合會（ILCOR）開始制定《國際心肺複蘇指南和心血管急救指南》，并定期更新。2015年10月15日AHA發布了《心肺複蘇及心血管急救指南更新》（以下簡稱《指南更新》）。《指南更新》主要是對急救系統和持續質量改進、成人基礎生命支持和心肺複蘇質量（非專業施救者及醫護人員）、成人高級心血管生命支持、兒童高級生命支持等内容進行了更新。下面，特邀請解放軍總醫院第一附屬醫院急救部劉雙慶主治醫師進行分析和解讀。

1. 成人生存鍊的關鍵環節

與舊版指南不同，《指南更新》将成人生存鍊分為兩鍊：一鍊為院内急救體系，另一鍊為院外急救體系。

院外成人生存鍊的關鍵環節和2010年相同，繼續強調簡化後的通用成人基礎生命支持（BLS）流程。成人基礎生命支持流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應（即通過手機）的現實情況。鼓勵迅速識别無反應情況，啟動緊急反應系統，及鼓勵非專業施救者在發現患者沒有反應且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時開始心肺複蘇的建議得到強化。

鼓勵經過培訓的施救者同時進行幾個步驟（即同時檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時間。這些建議使得應急反應系統的啟動更加靈活，更加符合醫護人員的臨床環境。

要求院内急救應以團隊形式實施心肺複蘇：早期預警系統、快速反應小組（RRT）和緊急醫療團隊系統（MET）。由多名經過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設計的辦法，同時完成多個步驟和評估，而不用像單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動急救反應系統，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4名取回并設置好除顫器）。此條建議變更的用意是盡量減少延遲，鼓勵快速、有效、同步的檢查和反應，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。

2. 先給予電擊還是先進行心肺複蘇

《指南更新》建議：當可以立即取得AED時，對于有目擊的成人心髒驟停，應盡快使用除顫器。若成人在未受監控的情況下發生心髒驟停，或不能立即取得AED時，應該在他人前往獲取以及準備AED的時候開始心肺複蘇，而且視患者情況，應在設備可供使用後盡快嘗試進行除顫。

舊版的急救指南内容為：如果任何施救者目睹發生院外心髒驟停且現場立即可取得AED，施救者應從胸部按壓開始心肺複蘇，并盡快使用AED。在現場有AED或除顫器的醫院和其他機構，治療心髒驟停時，醫務人員應立即進行心肺複蘇，并且在AED/除顫器可供使用後盡快使用。

以上建議旨在支持早期心肺複蘇和早期除顫，特别是在發生心髒驟停而很快能獲得AED或除顫器的情況下。急救人員如并未目擊到院外心髒驟停發生時的情況，則可在開始心肺複蘇的同時使用AED或心電圖檢查患者心律并準備進行除顫。在上述情況下，可以考慮進行1分鐘至3分鐘的心肺複蘇，然後再嘗試除顫。凡是有兩名或更多施救者在場的情況，都應在去取除顫器的同時進行心肺複蘇。

對于院内突發心髒驟停，沒有足夠的證據支持或反對在除顫之前進行心肺複蘇。但對于有心電監護的患者，從心室顫動（VF）到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器準備就緒的同時進行心肺複蘇。

盡管有很多研究對比了在電擊前先進行特定時長（通常為1分鐘到3分鐘）的胸部按壓和AED就緒後盡快給予電擊兩種情況，但患者預後沒有出現差别。在安放AED電極片的同時應實施心肺複蘇，直到AED可以分析患者心律。

3.胸外按壓強調的注意事項

《指南更新》建議：醫護人員應為所有心髒驟停的成人患者提供胸部按壓和通氣，無論這是否因心髒病所導緻。而且，醫務人員比較實際的做法應是，根據最有可能導緻停搏的原因，調整施救行動的順序。

舊版的急救指南内容為：急救人員和院内專業救援人員都可為心髒驟停患者實施胸外按壓和人工呼吸。

分析：建議未經培訓的施救者實施單純胸外按壓式心肺複蘇，是因為這種方式相對易于調度員通過電話進行指導。醫護人員理應接受過心肺複蘇培訓，才能夠有效實施按壓和通氣。但是，醫務人員的首要任務，尤其是在單獨行動時，仍應是啟動應急反應系統并給予胸外按壓。心肺複蘇的順序可以在某些情況下改變，比如在醫護人員可以快速取得并使用AED時。

《指南更新》建議：未經訓練的非專業施救者應在調度員指導下或者自行對心髒驟停的成人患者進行單純胸外按壓（Hands-Only）式心肺複蘇。施救者應持續實施單純胸外按壓式心肺複蘇，直到自動體外除顫器或有參加過訓練的施救者趕到。所有非專業施救者應至少為心髒驟停患者進行胸外按壓。另外，如果經過培訓的非專業施救者有能力進行人工呼吸，則應按照 30次按壓給予 2次人工呼吸的比率給予人工呼吸。施救者應持續實施心肺複蘇，直到自動體外除顫器或有參加訓練的施救者趕到。

舊版的急救指南内容為：如果旁觀者未接受過心肺複蘇培訓，則該旁觀者應為突然倒下的成人進行單純胸外按壓式心肺複蘇，重點在于在胸部中央“用力快速按壓”，或者按照急救調度員的指令進行按壓。施救者應持續實施單純胸外按壓式心肺複蘇，直至自動體外除顫器到達且可供使用，或有急救人員接管患者。所有經過培訓的非專業施救者應至少為心髒驟停患者進行胸外按壓。另外，如果經過培訓的非專業施救者有能力進行人工呼吸，則應以30次按壓給予2次人工呼吸的比率實施胸外按壓和人工呼吸。施救者應持續實施心肺複蘇，直至自動體外除顫器到達且可供使用，或有急救人員接管患者。

分析：單純胸外按壓式心肺複蘇操作簡單，便于未經培訓的施救者實施，若有調度員在電話中指導，則效果更佳。另外，對于心髒疾病導緻的成人心髒驟停，在急救人員到來前，單純胸外按壓式心肺複蘇與同時進行按壓和人工呼吸的心肺複蘇相比存活率相近。不過，對于經過培訓的非專業施救者，仍然建議施救者實施按壓的同時給予人工呼吸。

4.高質量心肺複蘇的關鍵要素（表1）

4.1首次規定按壓深度的上限

在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。舊指南僅僅規定了按壓深度不低于5厘米。《指南更新》認為，按壓深度不應超過6厘米，超過此深度可能會出現并發症，但指南也指出，大多數胸外按壓不是過深，而是過淺。對于兒童（包括嬰兒［小于一歲］至青春期開始的兒童），按壓深度胸部前後徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采用成人的按壓深度，即5～6厘米。

臨床上普遍存在按壓過度的問題，如胸骨和肋骨骨折，同時，施救者也會消耗大量體力，無法保證接下去的按壓質量。

4.2按壓頻率規定為100～120次/分。

原指南僅僅規定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發現，如果按壓頻率（超過140次/分）過快，按壓幅度則不足。《指南更新》指出，在心肺複蘇過程中，施救者應該以适當的速率（100至120次/分）和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數和持續時間。胸部按壓在整個心肺複蘇中的目标比例為至少60%。

4.3保證每次按壓後使胸廓充分回彈

胸廓充分回彈即指在心肺複蘇的減壓階段，胸骨回到其自然或中間位置。施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓後，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心髒在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁回彈。

胸廓回彈能夠産生相對胸廓内負壓，促進靜脈回流和心肺血流。在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈。回彈不充分會增加胸廓内壓力，減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，影響複蘇存活率。

5. 成人、兒童和嬰兒BLS中關鍵要素的比較（表2）

6.胸外按壓反饋

《指南更新》顯示：可以在心肺複蘇中使用視聽反饋裝置，以達到實時優化心肺複蘇效果。

舊版内容顯示：使用新型心肺複蘇提示和反饋裝置可能有效地幫助培訓施救者，也可以将其作為整體策略的一部分，以便在實際進行複蘇時提高心肺複蘇質量。對于進行足夠胸外按壓所需的多種技能的複雜組合，培訓的重點應為演示精通水平。

技術設備能對心肺複蘇質量進行實時監控、記錄和反饋，包括患者的生理參數及施救者的績效指标。這些重要數據可以在複蘇中實時運用，也可以在複蘇完成後進行彙報總結，并能用于系統範圍的質量改進項目。即使對于訓練有素的專業人員，要在複蘇過程中始終将注意力放在速率、深度和胸廓回彈這三項要點上，同時盡可能減少中斷也是一項複雜的挑戰。一些證據表明，使用心肺複蘇反饋可以有效糾正胸部按壓速率過快的情況，還有另外的證據顯示，心肺複蘇反饋可以減少胸部按壓時的倚靠壓力。但是，至今為止的研究表明，在實際心髒驟停事件中，使用心肺複蘇反饋并未顯示出可以顯著增加良好神經功能預後或提高存活出院率。

7.延遲通氣

《指南更新》顯示：對于有目擊者、有可電擊心律的院外心髒驟停患者，基于優先權的多層急救系統可以借助3個200次持續按壓的按壓周期，加被動給氧和輔助氣道裝置的策略，來延遲正壓通氣（PPV）。

8.在心肺複蘇中使用高級氣道進行通氣

《指南更新》顯示：醫護人員可以每6秒進行1次人工呼吸（每分鐘10次），同時進行持續胸部按壓（即在心肺複蘇中使用高級氣道）。

舊版内容：雙人複蘇時建立了高級氣道（例如氣管插管、食管氣管導管、喉罩氣道[LMA]）後，應每6-8秒給予1次呼吸，不用保持呼吸按壓同步（這樣，人工呼吸頻率為每分鐘8到10次）。

将成人、兒童和嬰兒都遵循這個單一的頻率（而不是每分鐘多少次的一個大概範圍）可以更方便學習、記憶和實施。

9. 當患者的心律不适合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。

有研究發現，針對不适合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經功能完好存活率。

10. 急診冠狀動脈血管造影

《指南更新》建議，所有疑似心源性心髒驟停患者，無論是ST段擡高的院外心髒驟停患者，還是疑似心源性心髒驟停而沒有心電圖ST段擡高的患者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。

患者若在急診科出現ST段擡高心肌梗死（STEMI），而醫院不能進行冠脈介入治療（PCI），應立即轉移到PCI中心，而不應在最初的醫院先立即接受溶栓治療。

如果STEME患者不能及時轉診至能夠進行PCI的醫院，可以将先接受溶栓治療，在溶栓治療後最初的3到6小時内，最多24小時内，對所有患者盡早轉診，進行常規血管造影，不建議隻在患者因缺血需要血管造影時，才轉診。

11. 目标溫度管理（TTM）

所有在心髒驟停後恢複自主循環的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應采用目标溫度管理，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。

12.心髒驟停的藥物治療

《指南更新》建議：聯合使用加壓素和腎上腺素，相比使用标準劑量的腎上腺素在治療心髒驟停時沒有優勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優勢。因此，為了簡化流程，已從成人心髒驟停流程中去除加壓素。

《指南更新》建議：目前的證據不足以支持心髒驟停後利多卡因的常規使用。但若是因室顫 /無脈性室性心動過速導緻心髒驟停，恢複自主循環後，可以考慮立即開始或繼續給予利多卡因。

分析：盡管之前的研究顯示，心肌梗死後施用利多卡因會導緻死亡率增加，但近期一項針對心髒驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫 /無脈性室性心動過速的複發有所減少，但沒有顯示長期有利或有害。

《指南更新》建議：目前的證據不足以支持心髒驟停後β受體阻滞劑的常規使用。但是因室顫/無脈性室性心動過速導緻心髒驟停而入院後，可以考慮盡早開始或繼續口服或靜脈注射β受體阻滞劑。

分析：在一項針對因室顫/無脈性室性心動過速導緻心髒驟停，然後恢複自主循環的患者的觀察性研究中，發現施用β受體阻滞劑與生存率增加相關。但是，這項發現僅僅是一種相關關系，心髒驟停後β受體阻滞劑的常規使用可能會有危害，因為β受體阻滞劑可能引起或加重血流動力學不穩定的情況，加劇心力衰竭，引起緩慢型心律失常。因此，醫護人員應該評估患者個體是否适用β受體阻滞劑。

《指南更新》指出：目前的證據不足以支持心髒驟停後利多卡因的常規使用。但若是因室顫/無脈性室性心動過速導緻心髒驟停，恢複自主循環後，可以考慮立即開始或繼續給予利多卡因。

理由：盡管之前的研究顯示，心肌梗死後施用利多卡因會導緻死亡率增加，但近期一項針對心髒驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫/無脈性室性心動過速的複發有所減少，但沒有顯示長期有利或有害。

13. 阿片類藥物相關的危及生命的緊急情況下旁觀者給予納洛酮

對于已知或疑似阿片類藥物成瘾的患者，如果無反應且呼吸正常，但有脈搏，可由經過正規培訓的非專業施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻内給予納洛酮。

14.以團隊形式實施心肺複蘇

BLS流程中的步驟按照傳統以一定順序的形式呈現，以便幫助單一施救者區分操作的先後順序。但是，任何複蘇過程中都受多項因素（例如驟停類型、地點、附近是否有受過培訓的救護人員以及施救者是否需要離開患者啟動應急反應系統等）影響，可能需要調整BLS的順序。更新的醫護人員BLS流程圖旨在說明哪些時候，哪些地點可以按順序靈活處理。

結語

劉雙慶主治醫師指出，心肺複蘇（Cardiopulmonary Resuscitation, CPR）的曆史和人類的曆史幾乎一樣悠久。現代心肺複蘇的理論和技術體系始于上世紀的50～60年代。在我國，每天約有1500人死于心髒驟停，每年約54.4萬人死于心髒猝死，居全球之首。然而，我國心髒性猝死的搶救成功率極低，能夠搶救過來的患者不足1%，可見及時、有效的心肺複蘇對于挽救寶貴的生命、挽救一個家庭是非常重要的。

醫生簡介：

劉雙慶，解放軍總醫院第一附屬醫院重症醫學科主治醫師，擅長膿毒症救治，危重患者鎮靜陣痛技術。研究成果發表論文8篇；參編（973項目）《現代院前急救與急救裝備》、《災害醫學》；參與多項課題研究，其中負責完成了《綜合ICU急性腎損傷流行病學研究》、《中心靜脈導管臨床有效性、安全性研究》等相關研究。作為主要成員參加2014年解放軍總醫院組織的《标準體系頒布暨标準比武競賽》獲得三等獎。作為骨幹參與的《急救白金十分鐘實踐與推廣》課題獲評華夏醫學醫學獎。

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