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利鈉肽對心衰的作用

科技更新时间:2024-09-29 11:20:40

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利鈉肽對心衰的作用（利鈉肽在心衰診療中的臨床應用）1

BNP/NT-proBNP作為最經典，研究最充分的心衰血清學标志物，在心衰的診斷和排除中的作用最為顯著，有極高的陰性預測值。

利鈉肽（NP）是心力衰竭（心衰）患者中應用最廣泛，最成熟的血清标志物，早在20年前，B型利鈉肽（BNP）就開始作為心衰診斷的标志物被廣泛應用。

随後的時間裡，NP在心衰的預測、預後評估、療效監測等方面的作用被逐漸發掘，指南也對NP的應用做出了較高等級的推薦（表1）。本文對NP在心衰中的應用進行簡要的梳理。

表1 ACC/AHA/HFSA2017年心衰指南對BNP臨床應用的推薦

利鈉肽對心衰的作用（利鈉肽在心衰診療中的臨床應用）2

NP是反映心肌負荷最經典的标志物，心房鈉尿肽（ANP）主要由心房肌細胞分泌，儲存在心房顆粒中；不同于ANP，BNP由心室肌細胞分泌後即入血，因此更适合作為心衰的血清标志物。

BNP前體形成後被水解為BNP和無活性的N末端前體BNP（NT-proBNP），BNP由血清中的利鈉肽受體C和中性内肽酶降解，NT-proBNP在肌肉、肝髒等組織器官中降解，NT-proBNP的半衰期長于BNP（120 min vs 20 min），更适合作為血清标志物。

預測心衰的發生

年齡、BMI及合并高血壓、糖尿病、高脂血症、瓣膜病和冠心病等是心衰發病的危險因素，在此基礎上，多項大型前瞻性研究證實了NP在預測心衰發生中的作用。

“

在NP的預測能力方面，

研究提示BNP/NT-proBNP優于ANP/NT-proANP。

”

同時，BNP/NT-proBNP聯合心肌酶、腎功能不全相關指标（尿白蛋白肌酐比、胱抑素C）、炎症和重構指标sST2，GDF-15等标志物時，對新發心衰的預測作用更加可靠。

心衰的診斷

▎ 急性心衰

NP是急性心衰最重要的血清标志物，其價值在于極高的敏感性和陰性預測值，因此BNP低于100 pg/mL和NT-proBNP低于各年齡層界值（見表2）是排除急性失代償性心衰的可靠标準，但同時應注意，也有一小部分心衰患者BNP升高水平有限，如過度肥胖、心包炎/心包填塞、終末期心肌病以及某些遺傳因素等。

但是，多種臨床情境均可導緻NP的上升，包括高齡、急性冠脈綜合征、腎功能不全、房顫、肺高壓、急性肺栓塞、貧血、膿毒血症、二尖瓣反流等。因此其特異性較差，這也導緻NP診斷心衰的界值并不好确定，尤其是在伴有以上混雜因素時，其診斷界值相應提高。

然而，不論何種情境的BNP升高，均提示心髒的容量負荷出現升高，即使當時不能診斷為心衰，也屬于出現心衰的高危因素。目前多推薦BNP大于400 pg/mL或NT-proBNP大于各年齡層界值應考慮心衰的診斷。目前推薦對BNP/NT-proBNP的診斷界值推薦可詳見表2。

表2 BNP/NT-proBNP應用于排除和診斷急性心衰時的推薦界值

利鈉肽對心衰的作用（利鈉肽在心衰診療中的臨床應用）3

▎ 射血分數保留的心衰（HFpEF）

HFpEF患者多表現為心室肌的增厚、心室容量降低和室壁張力的輕度增高。因此，其NP水平較正常人升高，但低于射血分數降低的心衰（HFrEF）患者。目前推薦将BNP ≥100 pg/mL 或 NT-proBNP ≥800 pg/mL定為HFpEF的診斷界值。然而，如果同時存在使BNP升高或降低的混雜因素，應對這一界值進行調整，但具體調整幅度尚無定論。

預後評估

▎ 慢性心衰

BNP/NT-proBNP的水平與心衰的嚴重程度呈正相關，患者的NYHA心功能分級、舒張末壓、血流動力學紊亂程度均與BNP/NT-proBNP水平密切相關。因此，BNP/NT-proBNP可作為評估心衰患者預後的标志物。研究顯示，BNP水平每升高100 pg/mL，死亡風險升高35%。

▎ 急性心衰

急性心衰患者入院時的BNP/NT-proBNP水平與患者預後獨立相關。研究顯示，入院時BNP水平大于480 pg/mL急性心衰患者6個月内再發心衰的風險大于50%，＞840 ng/mL者機械通氣率和住院時間大幅上升。NT-proBNP＞986 pg/mL的急性心衰患者1年内死亡率較界值以下患者提高接近3倍（P＜0.001）。

與入院時NP水平相比，出院前BNP/NT-proBNP水平和住院期間變化率與急性心衰患者預後的關系更為顯著。研究顯示，出院前BNP水平＜430 pg/mL的急性心衰患者，30天再入院率顯著下降；住院期間NT-proBNP水平下降小于30%的患者，死亡率和再次住院率較其他患者升高1倍以上。

指導治療

急性心衰的主要誘因是心室容量負荷的迅速增加以及後續的氧供失衡導緻的心肌缺血和心肌損傷，在有效的減負荷治療後，BNP/NT-proBNP能在一定程度上回落，BNP/NT-proBNP的回落水平可能達到25%-40%。但其理想回落水平尚未确定。

有大量研究試圖證實以BNP/NT-proBNP為治療靶點指導慢性心衰的治療強度。各項研究制定的NT-proBNP靶點不盡相同，波動于850 pg/mL-1700 pg/mL之間，或是以NT-proBNP較基線水平的降幅作為靶點。

盡管一些研究取得了陽性結果，提示以BNP/NT-proBNP指導治療能夠改善慢性心衰患者的預後，但更多的研究取得了中性結果。并且，以BNP/NT-proBNP指導治療多數應用了更多的β受體抑制劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑及利尿劑等藥物，其安全性終點結果也存在較大差異。因此，BNP/NT-proBNP指導治療能否獲益目前仍存在争議，也未能确立合适的BNP/NT-proBNP水平作為慢性心衰的治療目标。

綜上，BNP/NT-proBNP作為最經典，研究最充分的心衰血清學标志物，在心衰的診斷和排除中的作用最為顯著，有極高的陰性預測值。然而，BNP/NT-proBNP也容易受到多種混雜因素的幹擾，在客觀上降低了其陽性預測值。

在心衰的預測，預後的評估方面，BNP/NT-proBNP結合其他血清标志物可以取得更好的效果。

在治療指導方面，BNP/NT-proBNP的作用尚未得到确認，目前來看，以BNP/NT-proBNP作為目标值的抗心衰治療為時尚早。

本文首發：醫學界心血管頻道

本文作者：武德崴

責任編輯：顧凡羽

版權申明

本文原創如需轉載請聯系授權

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