食管癌

　　典型症狀——進行性吞咽困難。　　男多于女，多在50歲以上。　　

　　陸士新：堅守15年，為林縣百姓揪出食管癌元兇　　

　　【預防】（大綱無，但教材有，了解）　　1.避免高危因素：改變不良飲食生活習慣　　——吸煙和重度飲酒、防黴、去除亞硝胺。　　2.高發區高危人群——篩查。　　

　　（一）臨床表現　　1.早期　　常不典型，易被忽略——吞咽固體食物時有不同程度的不适感覺——包括：哽噎感、異物感、胸骨後燒灼、針刺或牽拉摩擦樣疼痛。　　食物通過緩慢，并有停滞感或異物感，常在吞咽流體食物後緩解、消失。　　

　　2.進展期（中晚期）典型症狀——進行性吞咽困難　　

Horner綜合征：瞳孔縮小、上睑下垂、眼球内陷。　　——頸交感神經受損

　　體格檢查：大多數（－）。　　中晚期，應特别注意遠處轉移體征：　　A.鎖骨上有無腫大淋巴結　　B.肝有無腫塊　　C.有無骨痛、皮下結節　　D.腹水、胸水

　　（二）診斷　　1.内鏡檢查——首選。　　對于食管癌的定性、定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。　　在直視下鉗取多塊組織做病理組織學檢查。　　

　　在直視下還可同時做染色檢查——

　　然後進行指示性活檢　　——提高早期食管癌檢出率的關鍵。　　提高食管癌的發現率，降低死亡率。　　　

　　2.食管X線鋇劑雙重對比造影檢查　　——不宜進行内鏡檢查時，可選用。　　

　　3.CT掃描　　用于食管癌臨床分期、确定治療方案和治療後随訪。　　①增強CT——顯示食管與鄰近器官關系。　　②食管造影提示有外侵可能者——進行胸部CT檢查。如果食管壁局部厚度超過5mm，與周圍組織界限模糊——提示食管有外侵。　　③确定放射治療靶區，制訂治療計劃。　　

　　4.超聲内鏡檢查（EUS）　　判斷食管癌的　　A.浸潤層次、向外擴展深度；　　B.有無周圍淋巴結；　　C.鄰近髒器轉移　　有助于腫瘤分期、制訂治療方案、評估外科手術切除可能性以及判斷預後。　　

　　5.食管脫落細胞檢查——簡便易行，普查篩選早期病變陽性率90%～95%。　　吞入雙腔塑料帶網氣囊食管細胞采集器，充氣後緩慢拉出帶網氣囊，取網内附着物做脫落細胞檢查。　　

　　出題角度——食管癌的診斷手段選擇

　　【鑒别診斷】　　　早期：無典型症狀——　　（1）反流性食管炎　　（2）食管靜脈曲張　　（3）食管憩室　　中晚期：咽下困難——　　（1）食管良性腫瘤　　（2）贲門失弛緩症

　　1.胃食管反流病。　　2.食管胃底靜脈曲張——肝硬化：食管吞鋇X線——蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損。　　

　　3.食管憩室　　食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋。　　吞咽、體檢壓迫時有咕噜聲。　　鑒别：依靠食管吞鋇X線檢查。　　

　　4.贲門失弛緩症（贲門痙攣）　　吞咽時食管體部無蠕動，贲門括約肌松弛不良。女性稍多。症狀：咽下困難、胸骨後沉重感或阻塞感。　　特點：　　A.發作常與精神因素有關；　　B.熱食較冷食易于通過；　　C.有時咽固體食物因可形成壓力，反而可以通過。　　

　　診斷——食管吞鋇造影：　　1.典型特征：食管下端及贲門部呈漏鬥狀或鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴張，可有液面，鋇劑不能通過贲門。　　2.吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含服硝酸異山梨酯——贲門弛緩，鋇劑通過。　　3.纖維食管鏡——确診。　　

　　5.食管良性腫瘤——最常見平滑肌瘤。　　發生于肌層，故黏膜完整。　　①食管X線吞鋇檢查——“半月狀”壓迹或表現為“塗抹征”。　　②食管鏡檢查——腫瘤表面黏膜光滑、正常；這時，切勿進行食管黏膜活檢緻使黏膜破壞，易導緻手術切除時發生食管瘘。　　

　　6.其他　　食管異物（相應病史）　　良性狹窄（反流性食管炎引起的瘢痕狹窄）　　——兒童及年輕人多見。

　　（三）治療　　——綜合治療：内鏡、手術、放射治療和化學治療。　　1.内鏡下切除——早期。　　适用于早期食管癌，僅有黏膜内浸潤且無淋巴轉移者。　　

　　2.手術——經胸食管癌切除，常規方法。　　①胃是最常替代食管的器官。　　②最少切除11個淋巴結，以進行準确的分期。　　③術後嚴重并發症　　——吻合口瘘、急性膿胸、吻合口狹窄。　　3.放療——增加手術切除率，提高遠期生存率。　　4.化療——提高療效，緩解症狀，延長存活期。　　

　　（四）病理（教材>大綱）　　

　　2.食管癌組織學類型　　（1）鱗狀細胞癌：高、中、低分化。　　

　　（2）腺癌：主要起源于食管下1/3的Barrett黏膜。贲門部腺癌可向上延伸累及食管下段——與食管下段癌不易區分。　　（3）小細胞癌：極少見，來自神經内分泌細胞。

　　3.分期　　食管癌TNM分期——國際抗癌聯盟（UICC），2002年：　　（1）T：原發腫瘤　　（2）N：區域淋巴結　　（3）M：遠處轉移　　

　　【早期食管癌】　　局限于食管黏膜和黏膜下層的腫瘤，不伴淋巴結轉移：　　A.原位癌　　B.黏膜内癌　　C.黏膜下癌　　

　　4.食管癌的大體分型——一定要注意早期/中晚期？

　　5.擴散及轉移　　（1）直接擴散：　　癌腫最先向黏膜下層和肌層擴散，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。　　（2）淋巴轉移——主要轉移方式。　　（3）血行轉移：　　較晚——肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦。　　

　　6.癌前疾病，包括：　　Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、食管失弛緩症、　　反流性食管炎和食管良性狹窄。　　7.癌前病變　　——鱗狀上皮異型增生，包括輕度、中度和重度。

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