急性心衰的特征是心衰症狀和/或體征迅速發作或惡化，通常伴有既往心髒病的代償失調。早期診斷和幹預對于急性心衰預後的改善至關重要。對于急性心衰的臨床表現和診斷，你了解多少？一起來回答下面5個小問題。

1 關于急性心衰的非心髒症狀，下列哪一項是正确的？

A. 非心髒症狀無臨床意義

B. 厭食、惡心和體重減輕是常見的非心髒症狀

C. 急性心衰患者較少出現腦部症狀

D. 急性心衰患者不會表現出非心髒症狀或體征

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答案 B

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急性心衰患者可能表現出多種非心髒症狀，其中厭食、惡心和體重減輕最常見。其他非心髒症狀和體征包括腹脹、疲勞、虛弱、少尿、夜尿，甚至包括腦部症狀，如焦慮、記憶力減退或記憶混亂。

Framingham心髒研究的數據表明，亞臨床心髒功能障礙和非心髒性合并症患者發生心衰的幾率增加，提示心衰是一種進行性綜合症，非心髒因素極為重要。

2 關于急性心衰的症狀和體征，下列哪一項是正确的？

A. 肝腫大可迅速出現

B. 急性肺水腫表現不明顯

C. 頸靜脈壓降低

D. 收縮壓升高

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答案 A

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肝腫大是慢性右心衰竭患者的主要特征，但在急性心衰中也可以迅速發生，在這種情況下肝髒通常比較脆弱。

急性肺水腫或肺毛細血管楔壓突然升高（通常>25 mmHg），是急性和暴發性左心衰竭的結果，通常會急性出現。急性肺水腫患者病情危重，表現為灌注不良、出汗、煩躁不安、心動過速、缺氧和咳嗽、呼吸做功增加、帶血泡沫痰。

頸靜脈怒張是全身靜脈高壓的一種表現。頸靜脈壓升高提示右心房壓升高和右心衰，頸靜脈壓升高通常是評估老年患者容量超負荷的可靠指标。

對于嚴重心衰患者，尤其是心輸出量急劇下降時，收縮壓可能會降低。脈搏可能比較微弱、快速，脈壓/收縮壓可能會明顯降低。

3 關于急性心衰患者充血的陳述，下列哪一項是正确的？

A. 沒有啰音可排除左室充血

B. 右室充血可能引起咳嗽和缺氧

C. 呼吸困難、端坐呼吸和俯身呼吸困難提示右室充血

D. 胸片正常不能排除左室充血

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答案 D

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充血是急性心衰的常見表現。在為患者進行評估時，應重點關注病史和體格檢查是否與充血相關，這有助于急性心衰的診斷。值得注意的是，胸部X線片正常不能排除左室充血，同樣，沒有啰音也不能排除左室充血。

左室充血可能會引起咳嗽和缺氧，其他表現包括呼吸困難、端坐呼吸和俯身呼吸困難，以及陣發性夜間呼吸困難、呼吸急促，肺部聽診有病理性呼吸音，如啰音、濕啰音、喘鳴音。

右室充血的症狀和體征可能包括體重增加、雙側外周水腫、尿量減少、腹痛、惡心或嘔吐、頸靜脈怒張或肝-頸靜脈回流征陽性、腹水、肝腫大或黃疸。

4 對于疑似急性心衰患者的檢查，下列哪一項是正确的？

A. 肝功能檢查的臨床價值微乎其微

B. 利鈉肽的檢測并不能提供重要的臨床信息

C. 脈搏血氧飽和度測定可以準确評估急性心衰嚴重程度

D. 動脈血氣分析很重要

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答案 C

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脈搏血氧飽和度測定可準确評估是否存在低氧血症，因此可以評估急性心衰的嚴重程度。輕度至中度急性心衰患者血氧飽和度可能略有降低，重度心衰患者甚至在休息時也會出現嚴重的血氧飽和度下降。

肝功能檢查對急性心衰的診斷有一定幫助。急性右心或左心衰竭患者可能會出現黃疸，急性肝靜脈充血也可導緻嚴重的黃疸，膽紅素水平高達15~20 mg/dl，天冬氨酸轉氨酶水平升高至參考範圍上限的10倍以上，血清堿性磷酸酶水平也會升高，并導緻凝血酶原時間延長。盡管臨床和實驗室檢查結果可能類似于病毒性肝炎，但通過成功治療心衰，可迅速緩解肝功能的損害。

利鈉肽的快速測定，包括BNP或NT-proBNP，有助于區分呼吸困難的心源性和非心源性病因，并受到國際指南的推薦。研究發現，NT-proBNP升高是急性心衰診斷的最強獨立預測因子。

心衰發生時，較少進行動脈血氣分析。動脈血氣分析的适應證包括嚴重的呼吸窘迫、對吸氧無反應的低氧血症、酸中毒等。

5 關于出現急性心衰症狀和體征患者的診斷，下列哪一項是正确的？

A. 使用胸片之外更先進的技術

B. 不建議進行最大運動量測試

C. 建議進行二維超聲心動圖和多普勒超聲檢查

D. 不建議進行冠狀動脈造影檢查

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答案 C

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美國和歐洲的心力衰竭診斷和治療指南均建議，對疑似心衰患者進行二維超聲心動圖和多普勒超聲檢查，這些檢查可能會發現心室功能不全和/或瓣膜異常。

此外，還建議進行前後和側位的胸片檢查，因為這一檢查可能顯示出肺部充血、心髒輪廓增大或其他可能導緻患者症狀的原因。

建議在患者臨床情況穩定後進行最大運動量測試，以評估心肺功能是否正常。短距離行走困難和峰值耗氧量降低提示病情更為嚴重。

對于有勞力型心絞痛病史，或懷疑缺血性左室功能不全的患者，建議進行冠狀動脈造影。

來源

Arnold S. Baas, Jeff Hsu. et al. Fast Five Quiz: Acute Heart Failure Presentation and Diagnosis. Medscape. May 12, 2020.

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