“痛風”的發生，源自血液中“尿酸”水平過高，超出自身溶解度，形成細小針尖樣的尿酸鹽，沉積在關節腔和皮下，并激活機體自身免疫系統，引發關節的急性炎性反應，從而導緻劇烈的關節疼痛。

随着尿酸增高、時間延長，疼痛發作越來越頻繁、受累關節越來越多，甚至會造成關節的僵硬、畸形。對于這些知識，大家應該已不陌生。

預防痛風發作的一線藥物：苯溴馬隆

讓我們先把目光轉到導緻痛風的罪魁禍首：尿酸。

血液裡的尿酸水平偏高，其原因無外乎：尿酸生成過多、尿酸排洩不暢、二者兼而有之。

尿酸是“嘌呤”在人體内的代謝終産物。因此，目前所提倡的“低嘌呤飲食”，其實就是一種從源頭上減少尿酸合成原料的辦法，這非常重要，是預防痛風的前提和基礎。

同時，它的治療作用也很有限，隻能血中的尿酸水平降低70-90μmol/L，這對于很多高尿酸血症患者，往往隻是杯水車薪。

另外，還可以通過服用别嘌呤醇、非布司他等藥物，阻止我們的“人體工廠”加工、合成尿酸，從而減少内源性尿酸的産生。這是目前常用的治療手段，可從臨床實踐效果來看，其作用依然比較局限。

這是因為，在“痛風”的發作機制中，“尿酸生成過多”所占的權重其實并不高，更多患者存在不同程度的“尿酸排洩不暢”：機體不能有效地清除過多尿酸，使得尿酸在血液中積聚，最終導緻痛風及其相關合并症的發生。

因為這樣的原因，“促尿酸排出”類藥物具有更廣泛的适應人群，其代表藥物苯溴馬隆是目前痛風治療的一線藥物。

苯溴馬隆的起效時間短，服藥5小時後尿酸排洩即達到峰值，作用持續可達15~21小時。對于大多數痛風患者，服藥一段時間後，血液中的尿酸水平常會出現“戲劇性的快速下降”，且藥效穩定持久。

而對于病情較重、有明顯痛風石沉積的患者，需要将苯溴馬隆的應用劑量逐漸增大。為了降低血液和組織之間比較大的尿酸濃度梯度、促進痛風石的溶解重吸收，有必要連續用藥1-2年。

風波起

苯溴馬隆是一個應用于痛風治療四十餘年的經典老藥。歐洲風濕病聯盟、英國風濕病學會、中華醫學會内分泌協會等國内外權威學術組織，近年來都曾以發布指南或共識的方式，對該藥的療效和安全性予以肯定。

對于任何藥物，療效永遠與風險并存，“安全”總是相對的，苯溴馬隆也概莫能外。

2014年的最後一天，中國食品藥品監督管理總局（CFDA）發布了關于“警惕苯溴馬隆肝損害風險”的通報。這很快引起了公衆的廣泛關注。畢竟，痛風發病率如此之高、苯溴馬隆使用又如此之廣，這無法不讓廣大患者産生擔心與疑慮。

如何評價、如何釋疑、如何解決，這些問題都亟待專業人員盡快做出客觀、科學的答複。可在應答的聲音發出和傳播之前，臨床中已經看到不少患者、甚至部分醫生不分青紅皂白盲目停藥的現象。

這樣的快速應對方式，真的最有利于患者健康嗎？

定風波

詳細閱讀CFDA的通報，我們可以了解到，在2004年到2013年十年間，使用苯溴馬隆的患者發生肝損28例，其中還有10例患者同時服用了别嘌醇、吲哚美辛、他汀、來氟米特、尿毒清顆粒、腎石通顆粒等同樣存在 “可能肝損風險”的藥物，換句話說，究竟是哪種藥物導緻的肝損、抑或是否多種藥物聯合應用導緻肝損，目前尚不能肯定。

在CFDA通報的“典型病例”中，一位老年男性患者，服用苯溴馬隆一個月後，出現乏力、納差、厭油、尿色深黃、肝酶升高等反應，經停藥、保肝治療後，症狀消失、肝功恢複正常。

對于這樣的個案，臨床醫生一點也不陌生，可能導緻類似現象的藥物，并不是少數，不獨為“苯溴馬隆”所特有，更何況，舉國用藥十年間，僅見此數例。

與可能存在、發生率極低的藥物潛在風險相比，拒絕用藥或盲目停藥所導緻的疾病進展威脅顯然要大得多。

收集藥物不良反應事件、及時發出警示通報，這是CFDA的職責所在。對于此類訊息，醫生必須充分重視、客觀分析。實際上，CFDA在發出風險提示的同時也表示：“苯溴馬隆在我國治療痛風或高尿酸血症的獲益仍大于風險。”這實際上也是當下官方權威機構對待本藥的蓋棺之論。

因此，作為負責任的醫生，我們要做的，是學會科學、合理用藥，而不是不假思索、不加甄别的盲目停藥。

苯溴馬隆的用藥原則

原則一： 苯溴馬隆的不良反應包括少見的胃腸不适、腹瀉、皮疹等，以及罕見的肝功能損害。用藥前必須選擇合适人群，存在中、重度肝功能損害、腎小球濾過濾低于20ml/min、腎結石患者、以及孕婦、哺乳期婦女禁用，痛風急性發作期應慎用。

原則二： 使用苯溴馬隆後，更多的尿酸會通過尿液排出，尿液中的尿酸濃度明顯升高，因此在用藥過程中必須大量飲水（全天不少于2升），并酌情堿化尿液，将尿液PH應調節在6.2-6.8之間，以避免尿酸結晶沉積，誘發泌尿系統結石，對已存在泌尿系統狹窄、梗阻、結石的患者則不宜使用。

原則三： 苯溴馬隆應從低劑量起始，逐步加量，并定期複查肝功能，同時避免與其它可以加重肝髒負擔的藥物合用，用藥過程中如出現食欲不振、惡心、嘔吐、全身倦怠感、腹痛、腹瀉、發熱、尿濃染、眼球結膜黃染等，應及時就診，必要時檢查肝功能并進行相應治療。

“莫聽穿林打葉聲，何妨吟嘯且徐行。”

移動網絡時代，每個人都很難不被裹挾于高速傳播的信息洪流之中，這對我們提取、處理信息的能力提出了更高要求。當風聲雨聲聲聲入耳時，我們更不能拘泥、受制于那些“穿林打葉聲”，透過現象了解真相後，便不難“吟嘯且徐行”。

就拿這次苯溴馬隆的風波為例，我們需要做的，是認真學習藥物知識、總結歸納用藥經驗、科學規避藥物風險。做到在藥物療效和風險之中，遊刃有餘、長袖善舞，這才稱得上是合格的醫生。

（本文已授權丁香園首發于「用藥助手」）

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