前言

昨晚推送了李鴻波醫生《兒童常見外傷的處理》的語音直播課調查問卷後，我在評論區看到，很多家長關心外傷時要不要打破傷風針的問題。

剛好《問藥師》平台上此類咨詢非常普遍（如截圖），而且，問藥師團隊疫苗組的郭琳藥師也寫過相關文章，我就在她的文章基礎上修訂了一些内容，分享出來供家長們參考。

作者：冀連梅 郭琳

在回答上面這個問藥師平台上的真實咨詢之前，我們需要簡單普及有關破傷風和破傷風疫苗的七個知識點。

一、破傷風不是傳染病！！！破傷風疫苗是目前市面上唯一預防非傳染病的疫苗！

破傷風是由破傷風梭狀芽孢杆菌通過傷口侵入人體引起的急性特異性感染。破傷風杆菌為厭氧菌，在自然界分布廣泛，可存在于灰塵、土壤、人或動物糞便等地方，主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術器械消毒不嚴等情況。

破傷風杆菌在有化膿菌感染的傷口中，會繁殖産生外毒素，從而引起中樞神經系統暫時性功能改變，表現為全身骨骼肌持續性強直和陣發性痙攣，重症患者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴重的潛在緻命性疾病。

二、百白破（DTaP）疫苗中的什麼D呀，T呀，aP都是什麼鬼？

先把他們翻譯成人話，即：白喉、破傷風、百日咳。

三、自然患病的破傷風得過之後，人體不會産生對它的抵抗力。

我們已經知道，人得過破傷風後，也還是有可能再得破傷風的。因為自然感染的破傷風好像一下子把免疫系統打暈了，免疫系統醒了之後連打它的壞蛋長什麼樣都不太記得。

下次再遇到破傷風杆菌這個壞蛋時，依然沒有還手之力。

四、接種破傷風疫苗後抗體能保持多久呢？

注射破傷風疫苗是慢條斯理地一針一針讓身體将壞蛋的輪廓刻在免疫系統的記憶裡，當自然界的破傷風杆菌入侵時，免疫系統早已備好充足的抗體，拔劍，催馬，麻利兒地沖将上去綁了壞蛋。而幕後英雄破傷風疫苗，此時早已欣然地“事了拂身去，深藏功與名”了。

根據《2018中國破傷風免疫預防專家共識》：

從未接受過破傷風疫苗免疫的人，需要連續注射3針才能達到足夠的抗體滴度；

如果未完成全程免疫，其作用持續時間小于5年，但全程免疫後的作用持續時間可達到5~10年；

在全程免疫後進行加強免疫，其作用持續時間可達10年以上。

五、全程免疫的意思是指幾針？（注意：這裡特指0-6歲兒童，其他年齡段的全程免疫界定會有不同。）

根據《2018中國破傷風免疫預防專家共識》，結合美國疾病預防控制中心官方公布的程序——

連續注射第3個月、第4個月、第5個月的前3針即可理解為全程免疫。

随後在第18個月和6歲時，分别有一次注射歸為加強免疫。

六、什麼是破傷風的主動免疫和被動免疫？

醫學上把注射破傷風疫苗（也叫破傷風類毒素,簡稱TT），讓人體主動産生抗體的免疫方法叫做“主動免疫”；因為我們國家不是所有地區都有TT，因此針對0-6歲兒童，可以用的隻是含破傷風類毒素的百白破疫苗（DTaP）。

似曾相識有沒有？沒錯，就是問題疫苗事件裡涉及的百白破疫苗。

那什麼是被動免疫呢？把人工制備的抗體直接注射到人體的免疫方法叫做“被動免疫”。臨床用于被動免疫的制劑有兩種：

一種是破傷風抗毒素（簡稱TAT，和上面的疫苗TT一字之差，千萬注意區分）。

另一種是破傷風免疫球蛋白（簡稱TIG）。

破傷風抗毒素提取自馬的血清，所以可能會引起人體過敏，需要使用之前做皮試。

破傷風免疫球蛋白提取自人的血清，不易過敏，所以使用之前不需要做皮試。

因為注射疫苗的主動免疫産生抗體需要大約兩周時間，受傷後，如果在這兩周的時間裡體内沒有抗體，則為了能及時對抗破傷風毒素，就需要用到直接注射抗體的被動免疫方法。

破傷風感染人體後，發病的潛伏期為6～12 天。根據其發病機制，臨床上強調盡早應用被動免疫制劑。同時強調，隻要未發病，傷後2周内應用TAT或TIG均認為有預防作用。

這裡有點複雜，因此彙總成一圖讀懂。

七、臨床存在被動免疫制劑TAT或TIG過度使用情況，究其原因有如下五點：

（1）我國部分醫學教材将TAT或TIG作為預防破傷風的常規藥物，要求在軟組織刺傷與異物存留、軟組織切割傷、人獸咬傷行清創縫合術後常規應用被動免疫制劑；

（2）多數醫生對破傷風的發病機制不了解，認為TAT或TIG是對抗破傷風感染的特效藥，把TAT或TIG的注射作為規範，隻要有外傷，甚至隻是擦傷，無論其是否進行過主動免疫，一律應用TAT/TIG 進行被動免疫；

（3）TAT與破傷風類毒素（tetanus toxoid，TT）中文名稱接近，導緻醫生、藥師混淆了主、被動免疫，誤認為TAT具有TT的預防作用；

（4）醫生對計劃免疫的過程和作用不了解，多數醫生不詢問患者免疫接種史，隻參考藥品說明書，不加判斷地使用TAT或TIG；

（5）鑒于我國當前醫療環境狀況，因不注射 TAT或TIG導緻破傷風發病将被認為是醫療過失，會追究相關醫療單位和主診醫生的責任。

好了，了解了上述七個知識點後，我們再來回答開篇的家長咨詢：

由于孩子已經按照免疫計劃按時接種了五聯疫苗（注：五聯疫苗（或四聯疫苗）中的破傷風類毒素含量和吸附無細胞百白破中的含量一樣）。到四歲半時，應該已經分别于3月齡，4月齡，5月齡，18月齡各接種了一次，總計接種了四次。

受傷時，距離18月齡的最後一針僅三年，而接種全程後的抗體會至少維持五年，所以孩子仍在保護期内，不用再接種疫苗或者注射免疫球蛋白了。

摘自賈月明藥師在問藥師直播間的疫苗講座課件

PS：類毒素、抗毒素、TT、TAT……，一路小心翼翼寫到這裡，太燒腦了！！！

希望孩子們都能平平安安不受傷是每個家長的理想，但熊孩子們總是很難按照我們理想的狀态成長，磕磕碰碰在所難免。

受傷後的處理知識和技能是家長們需要具備的基本功，記得本周六晚上九點準時來收聽李鴻波醫生的直播課。

參考文獻：

1、《2018中國破傷風免疫預防專家共識》

2、《破傷風疫苗WHO文件立場》

3、 UpToDate 臨床顧問

4、 第六版《疫苗學》

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