咯血相關的系列肺部疾病
馬志明 廣州市胸科醫院
小 結
咯血定義為源于下呼吸道的出血，經口腔排出單純血液或伴混合性粘液。咯血定義不包括上呼吸道出血。
咯血量傳統上被應用于區分非大量咯血與大量咯血，臨界值為24小時咯血量為100至600ml。由于實際工作者很難很難評估咯血量，現提出“危及生命的咯血”的概念，根據咯血量和出血速度以及患者的心肺功能儲備來判斷其風險。
咯血有多重原因，通常分為肺實質性疾病、氣道疾病和血管疾病。來源于小血管的出血常引起局部或彌漫性肺泡出血，主要見于免疫性疾病、血管炎、心血管疾病或凝血異常等原因。大血管的出血原因包括感染性、心血管、先天性疾病、腫瘤及血管炎等疾病。
最常見的咯血原因是支氣管擴張、結核、真菌感染及腫瘤。咯血原因不明被定義為隐源性咯血。
支氣管動脈是咯血的主要來源，治療前尋找支氣管動脈的起源很有幫助，因為有30%多的血管有異常起源而可能導緻血管内治療失敗。
咯血的診斷包括咯血初次評估并完善相關檢查，即對疑似咯血的患者必須要證實是咯血并确定其嚴重程度，出血的起因和原因，完善血常規、凝血功能等實驗室檢查。
影像學檢查（CXR、MDCT或MDCTA、DSA等）、診斷性支氣管鏡檢查在咯血的診斷與鑒别診斷方面起舉足輕重的作用。
活動性咯血的一般治療措施包括患側卧位卧床、生命體征監測及量化咯血量、吸氧及對症處理、呼吸道感染相關咯血的抗生素治療、全面禁食為診斷性支氣管鏡檢查及CT、血管造影檢查做準備。
如果患者無法消除氣管支氣管樹的血液或存在嚴重呼吸衰竭，則必須采取措施保護氣道。使用大直徑管（8-9 mm）進行氣管插管有助于診斷和介入性支氣管鏡檢查。
ICU專用支氣管鏡室或手術室進行治療性支氣管鏡檢查可用于應對危急狀況，通常是危及生命的咯血。硬質支氣管鏡聯合可彎曲性支氣管鏡檢查對于危及生命的咯血是最全面，最安全的方法。
大咯血或反複性咯血最安全最有效的治療策略是血管内栓塞。最常見的栓塞動脈是支氣管動脈，确定血管造影的标準是出血的來源血管。
在經栓塞介入治療出血原因的情況下，手術可用于危及生命的咯血，并且可以明确可靠地定位出血的起源。如果出血病因是胸部外傷或醫源性肺動脈破裂，手術治療是金标準（除了因合并症或緊急情況而有手術禁忌的患者）。
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