每周總有那麼兩天,病房裡所有的重病人都要把必要的化驗做一遍,每位病人少則八九根采血管,多則二十根左右的采血管,所有的化驗條碼粘貼至采血管均由日班的一位護士負責,夜班護士會再次負責核對這批加起來至少有100根以上的采血管。
說明如上的情況,是為了表示粘貼并核對采血管的工作所需時間長,而護士又必須集中精神完成工作,難免會産生視覺疲乏和精疲力盡感。
操作前中後三查七對,雖然沒有遺漏這個重要步驟,為何還是發生了抽錯采血管的情況?究其原因,确實可以認為護士核對不到位,沒有有效核對,而導緻這樣的缺陷發生。
然而,不知道大家有沒有發現,最容易貼錯顔色的采血管是什麼嗎?
沒錯,就是這兩種顔色,黃色與藍色。明明該貼藍色采血管的,偏偏貼了黃色。之所以引起引起筆者注意,是曾經筆者在白天粘貼化驗條碼至采血管時粘貼錯了,将藍色采血管化驗條碼錯貼至黃色采血管上,幸好夜班同事核對出來并告訴了我,從此之後,每次貼完必定會重頭再核對一遍顔色防止錯誤的發生。印象深刻的一次,筆者床位來了新病人,當天有20幾根采血管需要抽血,在筆者貼完所有化驗條碼再重頭核對時,特别驚訝的發現竟然貼錯了三根采血管的顔色,更不可思議的事情是,竟然都是同樣的錯誤,都是将本需藍色采血管的貼成了黃色采血管。
因此,當貼錯采血管的事情一次次發生,并且發生在不同的人身上,以及集中于黃色藍色的采血管時,筆者産生了好奇,除了三查七對的原因,一定還有其他原因,然而為什麼呢?
看到這張圖,黃色與藍色果然是有關系的吧。什麼關系呢?黃色與藍色是一對互補色,源于德國生理學家黑林(Ewald Herring)于19世紀50年代提出顔色的互補處理(opponent process)理論。黑林提出這種理論是因為受到顔色負後象現象的支持。顔色負後象現象比如,長久注視紅花之後,再觀看白色背景,你會看到青色的花。先注視紅花上的“十”字半分鐘,在看白紙,白紙上就會隐約顯示出青色的花來。如果花是黃的,白紙上就會顯示出藍色花。所以,在粘貼如此多化驗條碼且需要長久注視的情況下,除了查對仔細與否的原因外,我們需要知道我們的生理情況原來如此,還有顔色負後現象這樣的機制,提醒我們認真工作固然重要,然而,還需巧妙避開顔色負後現象對我們造成的影響,可以把工作拆解開來,避免長時間注視,不要一次性粘貼完所有的化驗條碼,可以分幾次貼。
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