安全生産管理中，有一條著名的管理理論法則，叫海因裡希法則，是由美國安全工程師海因裡希在1941年根據大量機械傷害事故基礎研究後統計分析得出的理論。

當時，海恩裡希統計了55萬件機械事故。其中死亡、重傷事故1666件，輕傷事故48334件，其餘則為無傷害事故。從而得出一個重要結論，即在安全機械事故中，傷亡、輕傷、不安全行為的比例為1：29：300。國際上把這一法則叫做事故法則，也稱“海恩裡希法則”。這個法則說明在機械生産過程中每發生330起意外事件，有300起未産生人員傷害，29起造成了人員輕傷，一件導緻重傷或者死亡。

我們日常安全事故發生結果導向來看這一法則，可能大部分事故都是無傷害事故，也有可能一次偶然事故就會造成巨大傷亡。對于不同的生産過程，不同類型的事故，上述比例關系在個案上面不一定完全相同，但這個統計規律說明了在同一項活動中，無數次的意外事件必然導緻重大傷亡事故的發生。

根據海恩裡希法則舉兩個案例會更好理解這個理論。

某機械師企圖用手把皮帶挂到正在旋轉的皮帶輪子上，因未使用撥皮帶的杆子，而且站在搖晃的梯闆上，又穿了一件寬大的長袖工作服，結果被皮帶絞入導緻死亡。事故調查結果表明，他這種上皮帶的方法使用已在數年之久，手下工人皆佩服他手段高明，查閱前4年病志資料，發現他有33次手臂擦傷後急救上藥記錄。

第二起案例是我前幾年在廣東佛山打工時候親身耳聞的。佛山大大小小的工廠鱗次栉比，處處廠房機器轟隆，工人們更是夜以繼日地認真工作。可是很多小廠房連滅火器、消防栓都未曾配置，現場安全管理人員與日常安全培訓更無從談起，各種工傷事故層出不窮。記得最為嚴重的一次就是鋁型材工廠在轉運鋁材時，因為卸貨履帶長久未更新換代，經常性發生故障，一般在這種情況下，工人們都喜歡習慣性用手去接大而不輕的型材，最終因為防滑鍊的斷裂導緻一名工人當場被壓死。後來聽常一起打球的工友說，這種事情在他們廠時常發生，下鋁型材時候經常性的手臂劃傷、手臂壓腫、尖物挫傷……隻是沒想到這次防滑鍊居然斷裂壓死個人。

這兩起事故說明，事故的後果雖有偶然性，但是不安全因素或動作在事故發生之前已經暴露多次，如果在事故發生之前抓住時機，及時消除不安全因素，許多重傷或者傷亡事故是可以避免的。

“海恩裡希法則”起源于海恩裡希在1931年在《工業事故預防》一書中提出的事故因果連鎖理論。

“事故因果連鎖理論”闡述了導緻傷亡事故的各種因素及各傷害之間的關系，認為傷害事故的發生不是一個孤立事件，認為工業傷害的發生發展過程描述為具有一定因果關系事件的連鎖，是一系列原因事件相繼發生的結果，在取材了大量工業傷害事故數據後，海因裡希認為人的不安全行為為主要原因占事故原因的88％，其他各種因素幾乎影響不大。在這一時期，他認為幾乎所有的工業傷害事故都是由于人的不安全行為造成的。

二戰後，随着現代企業管理制度不斷強化，人們逐漸認識到管理因素作為其背後原因在事故緻因中的重要作用。海恩裡希事故因果連鎖理論把大多數工業事故都歸因于人的不安全行為，是過于絕對化和簡單化，有一定的時代局限性。隻有找出深層的背後原因改進企業管理才能有效地防止事故繼續發生。

所以美國人富蘭克林.伯德就提出了新的事故因果連鎖，認為事故因果連鎖中一個最根本的因素是管理的缺陷，事故的直接原因是人的不安全行為、物的不安全狀态，間接原因包括個人因素與工作有關的因素。管理上存在的問題或缺陷是導緻間接原因存在的原因，間接原因的存在又導緻直接原因的存在，所以最終導緻事故的發生，所以一切源頭還是管理上的問題。

日本的北川徹三甚至在伯德的基礎上還提出了直接原因還與學校教育，社會或曆史原因有關。間接原因有技術、教育、身體、精神等原因，更多地從社會角度考慮事故發生的原因。

“海恩裡希法則”告訴我們百因必有果。事故的發生具有偶然性，不要輕視任何可能造成巨大事故的微量元素，就像“蝴蝶效應”中，一個動力系統初始條件下微小的變化就能帶動整個系統巨大的聯系，任何事故都存在着不可預測的“變數”。現代企業安全管理中，更要防微杜漸，及時消除不安全因素，才能有效防止事故的發生。

END

--2022年春寫于遺愛湖家中

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