作者：付茂亮 山東省東阿縣人民醫院

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導讀：低鈉血症是臨床上常見的電解質紊亂，然而補鈉不像補鉀補鈣那麼簡單，補鈉稍有不慎就有可能危及患者的生命安全，誘發各種基礎疾病 和并發症，甚至導緻死亡。今天就來說說臨床上如何補鈉。

低鈉血症是怎麼回事?

低鈉血症是指各種原因導緻血清鈉低于正常範圍，血鈉水平＜135mmol/L，伴或不伴有細胞外液容量改變的臨床狀況。

低鈉血症如何分類

根據血滲透壓與低鈉血症之間關系，可将低鈉血症分為低滲性低鈉血症、等滲性低鈉血症和高滲性低鈉血症。根據細胞外液容量的狀況又可以将低滲性低鈉血症分為低容量性、等容量性和高容量性低鈉血症。

按照化驗室血鈉水平分類：血鈉130-135mmol/L為輕度低鈉血症；血鈉125-129mmol/L為中度低鈉血症；血鈉＜125mmol/L為重度低鈉血症。

當血鈉＞125mmol/L時，患者多不會出現低鈉血症的臨床表現。血鈉＜125mmol/L時，會出現食欲不振、惡心、嘔吐、乏力的表現。血鈉＜120mmol/L時，會出現凝視、共濟失調、驚厥、木僵等表現。血鈉＜110mmol/L時患者會出現昏睡、抽搐、昏迷的症狀。

根據電解質紊亂進展速度來分：低鈉血症存在＜48h為急性低鈉血症；低鈉血症存在≥48h為慢性低鈉血症。

根據有無臨床症狀分類：輕度症狀低鈉血症、中度症狀低鈉血症、嚴重症狀低鈉血症。

輕度症狀低鈉血症：出現注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁。中度症狀低鈉血症：出現惡心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛。嚴重症狀低鈉血症：出現嘔吐、心髒呼吸窘迫、異常和深度嗜睡、癫痫、昏迷（Glasgow評分≤8分)。

治療要遵循個體化原則

低鈉血症的治療不可盲目，應根據病因、低鈉血症的嚴重程度、發病速度快慢采取不同的處理方法。急性重症的低鈉血症應緊急治療，慢性輕症的低鈉血症應慢性治療。低鈉血症的治療強調個體化，但總的治療措施包括：對症治療，尋找病因，治療原發病，祛除誘因，治療并發症。

如何應對并發症

過快糾正低鈉血症可能導緻滲透性神經系統脫髓鞘疾病。

慢性低鈉血症患者快速補鈉後，逆轉細胞内外滲透梯度，引起腦細胞脫水及萎縮，從而引起中央腦橋脫髓鞘症(圖1)。臨床表現：在原發病基礎上，突然出現四肢弛緩性癱瘓，咀嚼、吞咽及言語障礙，眼球震顫，眼球協調運動障礙，緘默，完全或不完全閉鎖狀态。預後差，死亡率極高，數日-數周内可以導緻死亡。治療：支持、對症治療為主。甘露醇、速尿、大劑量激素沖擊治療、高壓氧、血漿置換治療。2007年低鈉血症指南要求24小時内鈉濃度增加小于10-12mmol/L，48小時内增加小于18mmol/L。

圖1 滲透性神經系統脫髓鞘疾病腦部病變

低鈉血症補鈉的注意事項

（1）積極治療原發病。

（2）補鈉的速度不宜過快：急性低鈉血症，糾正速度在每小時血鈉提升1-2mmol/L為宜，急性低鈉血症糾正到130mmol/L即可。慢性低鈉血症，糾正速度每小時血鈉提升0.5mmol/L為宜，慢性低鈉血症糾正到125mmol/L以上即可。血鈉提升速度：24h内濃度升高8-10mmol/L為安全速度。

（3）滲透性脫髓鞘綜合征通常可以通過限制糾正低鈉血症的速度來避免,即24h濃度提升＜10-12mmol/L,在48h濃度提升＜18mmol/L。但應注意此為糾正低鈉血症的最大速度限度而非治療目标。注意在糾正低鈉血症的過程中謹防滲透性脫髓鞘綜合征的發生。

（4）口服補鈉糾正低鈉最為安全，但速度相對較慢。

（5）注意同時補鉀、補鎂，維持酸堿平衡。

（6）補鈉必須輸液泵泵入。

（7）定時複查：在糾正低鈉血症的過程中應每2-4h檢測血鈉，同時檢測鉀、氯、鎂、鈣，保持酸堿平衡。

（8）尿量突然增加＞100ml/h，提示血鈉有快速增加危險，如尿量突然增加，建議每2h監測血鈉。

（9）血液動力學不穩定時，遇到低鈉血症，快速液體複蘇比快速糾正低鈉血症更重要。

（10）如果患者同時有低鉀血症，糾正低鉀血症也可能使血鈉增加。

（11）補鈉補入途徑建議中心靜脈或PICC,避免外周補入引起的外滲。

（12）補鈉過程中嚴密監測患者生命體征變化，特别是意識的改變，及時評估。

重症患者的救治不是單純某個系統的救治，而是全方位，立體化，縱橫交錯的救治。當遇到疑難病患是需要團隊合作的力量，隻有思想相互碰撞，不斷的頭腦風暴，全方位的衡量，方能制訂出完善的治療方案。病情觀察，監測很重要，沒有突然的病情變化，隻有病情變化突然被發現。在很多疾病面前我們會變得那麼渺小，那麼無能為力，但是我們重症醫生，仍然在不負衆望，繼續前行。

參考文獻：

[1] 王燕,顧鋒.2007年低鈉血症治療指南[J].中國實用内科雜志,2010,30(09):793-796.

[2] 王燕,顧鋒.2007年低鈉血症治療指南(續)[J].中國實用内科雜志,2010,30(10):897-900.

[3] 張劭夫.2014歐洲低鈉血症診療臨床實踐指南解讀[J].中國呼吸與危重監護雜志,2015,14(01):103-106.

[4] 老年患者低鈉血症的診治中國專家建議[J].中華老年醫學雜志.2016,35(8):795-804.

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