肛瘘主要表現為肛門局部腫脹疼痛、反複流膿，而高位複雜性肛瘘是最難治的一種肛瘘，是國際公認的疑難症。上海中醫藥大學附屬曙光醫院楊巍教授團隊研發的“對口切開曠置墊棉結合高位松挂線術”等手術方法，是治療高位複雜性肛瘘的特色方案，能顯著降低複發率、減輕并發症、縮短治療周期。其帶領團隊完成的“複雜性肛瘘診療技術創新與應用”項目榮獲2018年度上海市科技進步獎二等獎。

肛瘘的形成與肛門部位解剖有關：直腸和肛管之間有一圈鋸齒形的環形線，稱為齒狀線。正如抽繩袋束緊時，袋口會形成很多褶皺，齒狀線處的直腸黏膜也形成了許多開口向上的漏鬥狀小窩，稱為肛隐窩。如果人腸胃功能不佳，經常大便稀薄、腹瀉，“髒東西”就會積在肛隐窩中，加之飲食、生活不規律或工作壓力大、熬夜等引起免疫力下降，易發生細菌感染，形成肛周膿腫。肛周膿腫破潰後，就形成了肛瘘。肛瘘由原發病竈（即内口）、位于臀部皮膚上的外口和連接兩者的管道（瘘管）構成。

肛瘘根據數量和位置分别有單純性和複雜性、低位和高位之分。如果肛周膿腫的炎症蔓延、擴展，形成了多個膿腔，遺留2個及以上的内外口和瘘管，稱為複雜性肛瘘。多個瘘管雖然有不同的起止點，但又相連、交彙，就像地鐵的換乘站，很多線路都在此集合。高位複雜性肛瘘位于肛管直腸環上方，瘘管數量多，走行複雜彎曲，約占肛瘘的10%，最難治，存在手術創傷大、愈合過程長、痛苦較大、複發率較高、術後并發症與後遺症多等問題，嚴重影響患者的生活質量，給患者帶來了很大痛苦。

高位複雜性肛瘘“複雜”在哪裡

人體排便依靠肛門肌肉推動肛管來完成，肛管直腸環是肌肉的“主力軍”，它的收縮、放松能夠控制排便進程，像“水龍頭”一樣起到開關的作用。肛瘘的瘘管在肛門肌肉間穿行，炎症反應會造成肌肉發炎、硬化、纖維化，影響其舒縮功能。同時，高位複雜性肛瘘“跨過”了肛管直腸環，又常涉及較多的肛門括約肌，若要采用一次性切開手術清除病竈，易造成肌肉損傷，導緻患者術後出現大便失禁，甚至要用尿布，無疑更加痛苦。如果手術不到位，僅去除表面病竈，反複流膿問題沒有解決，患者的生活質量得不到恢複。

正因為如此，高位複雜性肛瘘表現為“三多一少易複發”的特點：“三多”是手術次數多、治療時間多、花費多；“一少”是功能有所減少，即無論多麼細緻地保護，手術對肛門的功能仍會造成一定的影響。

術前：創造“時機”，精準“偵查”

很多患者急于手術，但若術前炎症重、範圍廣，不僅需要切除較多組織、不容易切幹淨，還容易向周圍蔓延。所以，一定要選擇炎症局限、病竈最小的“時機”進行手術，才能事半功倍。楊巍教授認為，本病由濕熱下注大腸、蘊阻肛門、氣血凝滞所緻，中藥能夠通過整體與局部相結合的辨證治療清利濕熱毒邪、調暢氣血，達到消散炎症、減輕臨床症狀的目的，為手術創造良好的條件。

對于高位肛瘘，單靠肉眼觀察和手摸，較難精準定位疾病的“根”在何處。術前“偵查”病情，規劃“精準打擊”病竈的方案，影像學檢查是得力的幫手。曙光醫院肛腸科通過與放射科組成診治小組，共同讨論并明确疾病特點、手術方式、磁共振成像原理等，深入挖掘肛瘘内口的位置、到肛門的距離、支管數量等臨床關鍵參數，并發明了撐開後能夠清晰顯影的球囊導管。該技術現已推廣到各大醫院使用。

術中：“十六字訣”指導個性化方案

楊巍教授結合多年診治經驗，針對高位複雜性肛瘘，提出十六字手術原則。

● “常中有變” 肛瘘作為肛腸科的常見病，有一定的規律可循，但複雜性肛瘘瘘管一般形态及走向變化多端，應根據具體情況制定個性化的手術方案。

● “順勢而為” 治療應順應肛門解剖結構，順應疾病發生、發展、預後的規律。

● “順藤摸瓜” 手術中應順着肛瘘（“藤”）走向的“蛛絲馬迹”，一步一步剝離瘘管，直到找到内口（“瓜”）的位置，一并解決。

● “步步為營” 對于高位複雜性肛瘘不強求一次性根治，就像一個大工程，開工後需要分幾期完成。很多患者非常希望一次性解決問題，但如果“左右開弓”，易造成肛管直腸環斷裂，引起不可逆的肛門失禁。所以，分次手術的個體化方案是較為穩妥的方法，每一次手術均須謹慎、精準，在去除病竈和保護功能之間找到平衡，為下一次治療作鋪墊，逐步推進，變複雜為簡單，在保護肛門功能的前提下治愈肛瘘。

創新術式：“對口切開曠置墊棉結合高位松挂線術”

治療高位複雜性肛瘘，挂線法是臨床常用的經典術式，屬于中醫治療肛瘘的傳統特色療法。該方法是在肛瘘的内、外口之間挂橡皮筋，從外口穿入、内口穿出，兩頭結紮固定。利用挂線的緊箍力，逐漸切開肛瘘，同時肌肉斷端能滋長和粘連，當橡皮筋完全脫落掉下時，肛瘘也完全愈合，有效避免切開肛門括約肌而引起的肛門失禁等并發症。但橡皮筋的牽扯會給患者帶來劇烈疼痛，且緩慢勒割過程仍會損傷肌肉，隻是相對較輕。

楊巍教授在臨床中發現，部分瘘管并不一定要挂斷括約肌，并提出了“對口切開曠置墊棉結合高位松挂線術”治療高位複雜性肛瘘的創新術式，将高位複雜性肛瘘簡化為低位肛瘘和高位瘘管兩部分。

低位肛瘘采用對口切開曠置墊棉法。“對口切開”是指不再整個切開長長的瘘道，而是僅劃兩個切口，當中保留皮橋，變大切口為小切口，縮小創面。雖然這種術式對術後換藥的要求較高，但減少了對肛門結構的破壞，瘢痕也大大縮小（瘢痕沒有彈性，也會給患者帶來體感不适）。“曠置”是不鑿穿瘘管，僅用刮匙刮淨瘘管管壁和炎性組織，再通過中藥腐蝕，令其慢慢填塞、長實即可。結合中醫傳統的“墊棉”法，加壓包紮，促進排膿，加速創面愈合，縮短療程。

高位瘘管采用橡皮筋松挂線，待創面逐步長出結實的肉芽組織再收緊線，如此可有效保護肛門、直腸的正常形态和功能。這種創新術式具有創傷小、手術瘢痕小、術後疼痛輕、滲出少等特點。該術式在全國二十多家醫院應用後，得到同行的認可，大家普遍反饋手術難度降低，療效提高。

術後：重視創面管理

術後換藥對疾病預後很重要，楊巍教授團隊将十多年行之有效的經驗方“促愈熏洗方”制成坐浴制劑，并根據患者病程的不同階段選擇紅油膏、九一丹、生肌散、白玉膏等中藥外用制劑進行換藥治療，能降低疾病複發率，減少術後并發症。

專家提醒：

當出現肛周紅腫時，患者應及時到肛腸科就診，盡早采取幹預措施，避免病情加重，甚至發展為難治的肛瘘。

專家簡介

楊 巍

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肛腸科主任醫師、教授、博士生導師，上海市名中醫，上海市十佳醫生，上海市三八紅旗手，中國女醫師協會肛腸專業委員會主任委員，中華中醫藥學會肛腸分會副會長，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會副主任委員。擅長中西醫結合治療痔、肛瘘、肛裂、潰瘍性結腸炎、功能性便秘等肛腸科疑難病。

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