第十一章 下肢血管硬化閉塞症

第一節 概論

動脈硬化閉塞症（peripheral arterial disease，PAD），是一種退行性病變，是大、中動脈的基本病理過程，主要是細胞、纖維機制、脂質和組織碎片的異常沉積，在動脈内膜或中層發生增生過程中複雜的病理變化。

好發于動脈的分叉起始部和管腔後壁部，動脈主幹彎曲部也較常累及，病變遠側往往有流暢的流出道存在。

一、 病因和發病機制

1.内膜損傷

是動脈粥樣硬化性疾病發病的最初階段。内膜損傷将使内膜下組織暴露于血液循環中，刺激血小闆聚集、釋放血小闆獲得性生長因子，使平滑肌細胞增殖，細胞外基質積聚，甚至脂質沉積和斑塊形成。

2.脂質浸潤

脂質條紋可能是内膜積聚的吞噬脂質的泡沫細胞。

動脈硬化中的脂質，主要是血漿脂蛋白浸潤而來。脂質以蛋白質的形式存在于血漿中即脂蛋白。

3.平滑肌細胞增生

平滑肌細胞、彈性和膠原纖維為主組成動脈壁管壁的中膜。

無論内膜損傷還是脂質代謝紊亂，都可促進動脈平滑肌增殖。

動脈粥樣硬化時，内膜中增殖的平滑肌細胞可能是從動脈壁中層通過細胞移行和增殖而來的。

随着病變的不斷進展，動脈管壁質地堅硬，失去彈性。由于病變發展，部分斑塊逐步突入管腔，使管腔面積減少，造成管腔狹窄。

當影響大部分管腔時，有效血流将顯著減少，血流緩慢。再加上有時斑塊可潰破，其粗糙面容易形成血栓或附璧血栓，可上下蔓延，終緻完全阻塞管腔，加重動脈粥樣硬化閉塞的程度和範圍。

二、臨床表現

肢體主要動脈閉塞——灌注壓降低——外周阻力升高、肢體血流量進一步減少——建立側支循環

遠端腹主動脈閉塞——肋間動脈、腰動脈與髂腰動脈、臀部動脈、旋髂深動脈和臀上動脈之間形成側支循環

腸系膜下動脈的左結腸支——經直腸動脈叢與腹壁下動脈之間形成側支循環——“十字吻合”

三、診斷

1.多普勒超聲

踝/肱指數：踝部動脈壓/肱動脈血壓，正常值≥1；

＜0.8提示下肢存在缺血；

＜0.5提示肢體有嚴重缺血。

2.彩超

可分為超聲血管成像系統和超聲多普勒方向性血流儀。

診斷下肢動脈狹窄的标準：

1. 正常：三相波形，無頻帶增寬；

2. 直徑減少1%-19%：三相波形，頻譜增寬與鄰近的正常動脈部位比較，收縮期血流峰值速度增加＜30%；

3. 直徑減少20%-49%：三相或單相波形，反向血流減少或消失，頻譜增寬，收縮窗消失，與鄰近的正常動脈比較，收縮期血流峰值速度增加30%-100%；

4. 直徑減少50%-99%：反向血流消失，單相波形，頻譜明顯增寬，與鄰近的正常動脈部位比較，收縮期血流峰值速度增加＞100%，即收縮期血流峰值速度變化率＞2；

5. 閉塞：無彩色血流信号，閉塞遠端血流速度明顯降低，閉塞的近端可聞及“重搏音”。

3.C-反應蛋白（CRP）

CRP在組織損傷和發生感染時，肝細胞受細胞因子（IL6、INFa等）刺激而合成CRP。

1.低度：＜1mg/L；2.中度：1-3mg/L；3.高度：＞3mg/L。

血液中CRP含量升高，不但提示急性冠脈綜合征患者的近期預後不良，也預示遠期預後不樂觀。

07年，Abdellaoni前瞻性研究：

1. 健康者若CRP升高，預示将來會發生PAD；

2. PAD患者若CRP明顯升高，提示病情進展迅速；

3. CRP越高，ABI值越低；

4. 下肢PAD行PTA，術前和術後CRP均升高者，多于術後6個月複發再狹窄或閉塞。

四、鑒别診斷

1.血栓閉塞性脈管炎

多見于20-40歲青壯年男性。是一種全身性中、小動脈閉塞性疾病。

主要累及下肢的足背動脈、胫後動脈、腘動脈或股淺動脈等。

此病患者常有吸煙史；30%-50%反複發作遊走性淺靜脈炎，以及肢端潰瘍或壞疽同時存在。

動脈硬化閉塞則以老年患者居多，合并糖尿病者發病較早。

2.急性動脈栓塞

5P症：Pain疼痛、Paresthesia皮膚感覺異常、Paralysis運動麻痹、Pulselessness肢端不能扪及脈搏、Pallor皮膚蒼白。

3.多發性大動脈炎

多見于年輕女性，病變部位可多發，主要累及兄腹主動脈及其分支。

累及腎動脈，造成狹窄出現腎性高血壓。

第二節 主-髂、主-股和髂-股動脈硬化閉塞症

1947年，Dos Snatos開創動脈粥樣硬化内膜剝脫術——1952年，Wylie 将其應用于主-髂動脈段病變——Gross 開始應用同種移植物動脈——1952年，Voorhees引進了纖維動脈移植物，正式開創人造血管替換和旁路移植

一、臨床表現

病變局限于主-髂部位（I型）,僅占手術患者的5%-10%。

主動脈閉塞，主-髂動脈之間的側支包括：

1. 乳内動脈與腹壁下動脈之間

2. 肋間動脈和腰動脈與旋髂動脈和股深動脈之間

3. 腹壁下動脈和臀動脈的分支，與股總動脈和股深動脈之間

4. 腸系膜上和腸系膜下動脈，與直腸上動脈之間

典型症狀——間歇性跛行

I型病變通常較年輕，有較高的高血脂發生率。

“主動脈發育不良綜合征”：主要為50歲左右女性，有吸煙史，主-髂-股動脈管徑變細，病變常位于主動脈遠側及分叉處。

II型：局限于腹部。

III型：累及腹股溝韌帶以下。

二、 診斷

Leriche綜合征：間歇性跛行、男性性功能減退、股動脈搏動減弱或消失。

三、動脈内膜切除術

病變僅限于髂動脈分叉，可做動脈内膜剝脫術。

内膜切除範圍應包括管壁外彈力層，病變内膜需全部剝脫。

不适宜本手術：

1. 動脈瘤樣擴張者，術後在内膜切除處可繼續發生瘤樣退行性變化；

2. 主動脈閉塞達腎動脈水平，改做動脈切開血栓切除，于腎動脈以下植入人造血管；

3. 累及髂外動脈及其遠側動脈（II和III型）者。

四、主-股動脈旁路流轉

從腎下腹主動脈到腹股溝區的股動脈行人造血管旁路移植，已為主-髂動脈閉塞的标準術式。

主-股動脈移植是血管重建手術中最确切、持久及有效的術式。

主動脈近端可做端-端吻合，适用于有瘤樣病變，或腹主動脈完全閉塞已累及腎動脈水平。

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五、手術操作

從腹膜後至每側腹股溝切口的通道，由手指鈍性分離形成，最容易完成的通道應位于髂總動脈的前面及其外側。

如果需做輔助性腰交感神經切除術，隻需切除每側5-10cm的交感神經鍊。

全身肝素化之前，要選擇好合适管徑的人造血管，必要時應該用非肝素化的血液進行預凝。

完成人造血管與股動脈吻合後，應先取股深動脈的阻斷鉗，再取去股淺動脈的阻斷鉗，保留腹主動脈遠端的阻斷鉗，以保證逆向血流灌注。

每次吻合完成時，使人造血管内壁首先被順行的血流沖洗。

六、手術并發症

1. 早期：

主動脈重建後的早期并發症為嚴重出血。

2. 遠期：

（1）移植物閉塞：發生在近端吻合口而導緻整個血管重建失敗者不常見，除非第1次手術時，吻合口在腎下腹主動脈相當于遠側的位置。

（2）假性動脈瘤：主要是由于動脈壁進行性退化、血管吻合時沒有全層縫合、血管吻合技術不當和移植物張力過高。

（3）男性性功能不全：術前性功能不全者很常見。

（4）移植物感染：預防性抗生素的合理應用，以及完善的消毒技術，明顯降低移植物感染的機會。移植物感染一旦确診，即需手術取出移植物，血管再次重建應在其遠側未受感染累及的部位。

（5）腹主動脈瘘：發生率很低，但有較高的病死率和肢體喪失率。瘘的形成通常累及到人造血管與腹主動脈的吻合口和十二指腸。

七、結論

大多數患者閉塞性病變是多節段和多平面的，包括腹主動脈下端、雙側髂動脈，并常累及腹股溝下動脈主幹。

第三節 股-腘動脈硬化閉塞症

一、診斷與評估

在股淺動脈和腘動脈閉塞時，患肢膝部的皮膚溫度可高于健側，是膝關節網和股深動脈側支增加的緣故，即所謂“膝充血征”或“暖膝現象”。

1. 股動脈：非糖尿病患者的病變部位多在股淺動脈遠側段；糖尿病患者的病變範圍多累及整段股淺動脈。

2. 腘動脈：非糖尿病患者單獨的腘動脈閉塞很少見。

3. 胫腓動脈：股-腘動脈閉塞者，流出道常被累及，往往合并有遠側動脈的閉塞，尤其是糖尿病患者。

二、手術治療

（一）股-腘動脈旁路流轉

大腿近側切口：股動脈搏動處做縱行切口。

自體大隐靜脈具有足夠的長度和管徑，這是最佳的移植材料，其次可選用管徑7-8mm'的人造血管。

如腘動脈嚴重狹窄，作為流出道重建血流有困難，可選擇胫前動脈、胫後動脈或腓動脈作為流出道。跨過膝關節的旁路流轉術，要保持術後遠期通暢，最好選擇自體大隐靜脈作為移植材料。

（二）股深動脈重建下肢血液循環

1.股深動脈成形術

（1）手術指征：

腘動脈流出道嚴重病變，或無法施行旁路流轉術

腘動脈範圍皮膚和軟組織開放性損傷，而又必須做救肢手術

高危患者，但血液循環無法改善， 必須截肢

主-股動脈旁路流轉後需進一步改善流出道

股總動脈瘤累及股深動脈開口

（2）手術方法：腹股溝韌帶下方、逢匠肌内側肌間溝做縱行切口——解剖股淺動脈近側段，再向上遊離股總動脈遠側段——将股淺動脈向内側牽開，在股總動脈分叉處的後方找出股深動脈，并遊離股深動脈第1段——阻斷股總動脈和股深動脈遠側段血流——沿股深動脈縱軸切開管壁全層，用含肝素生理鹽水清潔沖洗管腔——先做局部内膜剝脫術，取4-5mm寬、長度相匹配的自體大隐靜脈補片修複。

修複後的管徑可稍大于原先的管徑，但不可太寬，否則可引起湍流。

2.腹主-股深動脈旁路流轉術

（1）手術指征：

腹主-髂-股淺動脈廣泛閉塞

髂-股淺動脈廣泛閉塞

（2）手術方法：腹部劍突下至恥骨聯合正中切口——探查證實——大腿根部腹股溝韌帶下方，沿逢匠肌内側肌間溝行縱切口——牽開股淺動脈，向上遊離至股總動脈分叉處——找出股深動脈，選擇重建流出道的适當部位。

3.股-股深動脈旁路流轉術

（1）手術指證：如果患者全身情況較差，不能耐受進腹手術，而健側股動脈血流正常或病變較輕，即可考慮做解剖途徑外的轉流術。

（2）手術方法：于雙側腹股溝下方做縱切口——解剖健側的股總動脈，探查有無硬化性病變和能否做流轉口——恥骨上皮下形成橫行隧道，分别到達雙側的手術切口——用自體大隐靜脈或7-8mm管徑的人造血管進行吻合

4.股深-腘動脈旁路流轉術

（1）手術适應症：

腹股溝區曾施行過血管重建術

腹股溝區感染

沒有合适長度的靜脈段作為移植材料

（2）手術方法：沿股總動脈找到股深動脈——于股淺動脈外側，直接顯露股深動脈的第2、3段——又于膝上大腿内側做縱切口——找到一段管壁柔軟、管腔通暢的腘動脈——取适當長度和管徑的自體大隐靜脈——倒置後一端與股深動脈做端-側吻合，另一端與腘動脈做端-端吻合

第四節 解剖外途徑動脈流轉術治療肢體缺血

低位腹主動脈、髂動脈和鎖骨下動脈好發動脈閉塞，多由粥樣硬化引起，部分是大動脈炎引起。

解剖外途徑轉流優點在于避免開腹。缺點是遠期通暢率低。

早期血管堵塞的原因：1.血管吻合失敗；2.附璧血栓或粥樣斑片脫落造成新的阻塞；3.動脈流入/出道不暢；4.人造血管過長，隧道路程長，沿途易扭曲；5.人造血管過短，張力過大，形成渦流，引發血栓；6.吻合口感染或皮下隧道出血感染。

遠期血管阻塞的原因：1.人造血管内血栓形成；2.人造血管長期受壓，造成管腔狹窄，血流不暢，血栓形成。

一、上肢缺血的解剖外途徑動脈轉流術

（一）腋-腋動脈人造血管轉流術

适用于單側鎖骨下動脈起始段閉塞、對側上肢動脈正常、不适于開胸手術者。

對單側上肢無脈且年齡較大而腦部Willis環功能差者更為适用。

手術體位：仰卧，肩背部墊高5-10cm，使肩後展，并使上肢向外側平伸45-60°，以顯露鎖骨下動脈。

手術切口：鎖骨下中點至肩峰（同側）連線下3cm（約2橫指）做橫行切口——于胸大肌肌束間分離并顯露胸小肌——結紮、切斷胸小肌——顯露鎖骨下動脈及腋動脈

動脈阻斷前，靜脈内給予小劑量肝素鈉，0.1-1mg/kg。

吻合口：鎖骨下動脈遠心段或腋動脈近心段。

（二）頸動脈-鎖骨下動脈（腋動脈）人造血管轉流術

适用于單側鎖骨下動脈起始段閉塞、對側上肢動脈亦有病變不能行腋-腋動脈轉流、同側頸動脈無病變和不适于開胸手術者。

此術式損傷小，移植血管短，前方有鎖骨和胸鎖乳突肌保護，不易受外力損傷或壓迫。

但此術式涉及頸動脈，需要行腦保護，而且對于動脈硬化患者，有腦梗死的危險。

此術式切口短而深，動脈顯露欠滿意，不利于進行吻合操作，一旦發生出血将不易控制。

二、下肢缺血的解剖外途徑動脈轉流術

如果患者病情允許，應盡量選擇解剖途徑轉流術，以提高遠期通暢率；但對危重症患者，除了在圍手術期對各項伴随疾病進行有效的治療和積極預防外，同時應選擇相對安全的解剖外途徑轉流術。

解剖外途徑轉流術人造血管過長，通暢率欠佳，更要盡量避免可能導緻閉塞的因素：應堅持服用抗凝、抗闆藥物；避免轉流人造血管局部受壓等。

（一）恥骨上股-股動脈人造血管轉流術

兩側腹股溝韌帶遠方各做一縱向切口——顯露雙側股總動脈及其分支——在恥骨聯合上方、皮下鈍性分離出一條隧道——先從供血的股動脈側，行人造血管與股動脈的端-端吻合

（二）腋動脈-單（雙）股動脈人造血管轉流術

該術式的主要适應症：

腹主動脈末端及兩側髂動脈閉塞；

單側髂動脈閉塞，對側下肢動脈也有病變而不能行股-股動脈轉流術者。

注意點：

（1）雙上肢的動脈搏動和血壓正常，鎖骨下沒有血管雜音。

（2）腋、肱動脈影像學檢查基本正常。

手術過程：鎖骨下橫切口，切開胸大肌，切斷胸小肌肌腱——顯露腋動脈——顯露股動脈——皮下遊離隧道建成——先行人造血管與腋動脈的吻合——5-0滌綸線與腋動脈做端-側吻合——再完成股部的吻合

（三）股動脈-腋動脈人造血管轉流術

術前需确定股動脈與鎖骨下動脈的壓力差遠大于二者之間的靜水壓

第五節 大隐靜脈原位轉流術

一、優越性

可分為大隐靜脈原位轉流術和翻轉大隐靜脈轉流術。

1. 相吻合的血管管徑相近

2. 原位大隐靜脈的利用率高，而翻轉大隐靜脈常因長度不夠需要添加一段複合靜脈，增加了手術難度

3. 大隐靜脈原位轉流術不需要破壞靜脈血管床，不易引起靜脈扭曲和扭轉，減少移植血管阻塞的概率

二、手術适應症

（1）用于下肢動脈長段或節段性閉塞，引起嚴重的缺血或間歇性跛行逐漸加重。

（2）動脈流出道情況差，動脈直徑較細，不适于人工血管轉流

（3）手術的同側靜脈無病變，大隐靜脈直徑大于3mm（站立位測量）

三、手術禁忌症

（1）靜息痛的主要原因為足踝部壓力差所造成的患者，即末梢缺血者，均不适于此種術式。

（2）同側肢體的大隐靜脈有血栓性淺靜脈炎病變，将影響移植物的通暢率。

（3）同側肢體深靜脈阻塞或嚴重的瓣膜功能不全，術後将加重靜脈回流障礙，導緻肢體腫脹加重。

（4）其他同側肢體靜脈病變者。

四、體位和麻醉

仰卧，下肢略外展。

五、手術方法

腹股溝韌帶下大隐靜脈入股靜脈交彙處做切口——結紮、切斷大隐靜脈分支——沿大隐靜脈走向做一長切口或多個小切口——分離鄰近股總、股淺、股深動脈——全身肝素化——切斷大隐靜脈，縫合斷端——直視下剪除大隐靜脈第1對瓣膜——用5-0線将大隐靜脈與股總動脈做端-側吻合——結紮大隐靜脈的分支——在膝上或膝下選擇适當長度的大隐靜脈予以切斷——瓣膜刀順行插入大隐靜脈至近端吻合口——依次逆行完全破壞各對瓣膜——結紮大隐靜脈分支，确認遠端噴血好，行動脈測壓——選擇腘、胫前、胫後動脈做端-側吻合（做胫前動脈吻合時，在膝下胫前和胫後做兩個切口，大隐靜脈穿骨間膜與胫前動脈做端-側吻合）——據靜脈造影或彩超測量大隐靜脈管徑，選擇移植物

為保證術後通暢，需注意：

1. 股總（淺）動脈吻合口處有動脈硬化斑塊，吻合前做内膜剝脫，防止吻合口狹窄。

2. 若患者的流出道較差，在遠端吻合口附近應保留1-2支比較粗的靜脈分支，将有益于移植靜脈的通暢。

3. 遠端吻合口動脈直徑和大隐靜脈遠端最小口徑不應小于3mm，否則很容易阻塞。

4. 徹底破壞靜脈瓣膜，防止阻塞；完全結紮分支，可減少分流

六、術後并發症

（1）術後出血常是大隐靜脈分支出血，或由于動靜脈吻合口出血。術中盡量不切斷分支，隻行雙重結紮。

（2）術後早期移植物血栓形成。遠端吻合口張力過高、入口角度不正确、靜脈扭曲都是造成血栓形成的又一個重要原因。

術中應用測壓管于轉流大隐靜脈全程連續測壓，也可估計術後早期血栓形成，一般通過靜脈或皮下肝素抗凝5-7天，以後服用阿司匹林或其他抗闆治療。

（3）心髒功能不全的患者，術中應徹底結紮靜脈分支，以免術後心衰。

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