導讀

前列腺增生症（BPH）是一種臨床進展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路症狀及其對生活質量所緻的影響和并發症。經尿道前列腺切除術（TURP）在泌尿外科學中具有重要的地位，被認為是前列腺增生症手術治療的金标準。

具有中重度LUTS合并明顯影響生活質量的BPH患者可選擇手術治療，特别是藥物治療效果不佳或不耐受藥物治療的患者。

當出現BPH相關的并發症時，應當采取手術治療：①反複尿潴留或充溢性尿失禁；②反複血尿，藥物治療無效；③膀胱結石；④繼發上尿路積水；⑤合并疝、嚴重的痔瘡或脫肛等；⑥BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮外科治療。

①嚴重的心肺功能障礙，不能耐受麻醉者；②嚴重的血液系統障礙，不能糾正的出血性疾病；③急性泌尿系感染；④嚴重肝腎功能異常者。

1.置入電切鏡

患者取截石位，首先觀察患者的尿道外口，如有狹窄，需先行尿道擴張，一般擴張至24～26号尿道探子。電切鏡的置入可采用先入鏡鞘或者直視進鏡。先入鏡鞘時，先于鏡鞘内置入閉孔器，按照尿道的彎曲度直接進入膀胱。而對于中葉增生明顯的患者，通常采用直視下進鏡，可于進鏡時觀察尿道，并利于通過被增生腺體擠壓的前列腺尿道。

圖1 切除前列腺中葉組織示意圖

将中葉增生的腺體切除之後，接着進行兩側葉的切除。側葉的切除既可以由近端向遠端依鏡野進行切除，逐漸至精阜近端。也可以先于一點切出一條标志溝直至精阜水平，再以此為标記切除其餘腺體（圖2）。切出标志溝的目的是指引切除的長度，并将側溝深切到包膜标志切除深度。

标志溝從緊連膀胱頸處開始，環狀纖維在此處終止，而腺組織在此處開始。其餘的側葉腺體可參照标志溝的長度和深度進行切除。比如，右側葉的切除可以從膀胱頸部11 點的部位先電切标志溝，顯露膀胱頸部環狀肌紋，然後加深标志溝至包膜，從膀胱頸至精阜水平。再逆時針依次切除腺體至包膜，延續至切除的中葉。不同的組織有不同的形态，如增生的前列腺組織呈粗糙的白色細顆粒狀，但切至前列腺外科包膜時可見到環行的質韌纖維組織。

圖2 切除前列腺側葉時，先切出一條标志溝，再以此為标記切除其餘腺體

也可以在切出标志溝後，再沿包膜逆時針方向加深标志溝至7點處，最後切除少有血運的側葉，使側葉電切如同前列腺中葉一樣，可在短時間内切除大量的前列腺組織，減少出血并提高手術速度。開始電切殘留側葉之前，要确認電切環置于腺體組織之上，然後先行全深度電切，連續切除腺體直到見到環狀纖維。

切除一側葉後，應将較大出血點電凝止血，保持視野清晰後再切除另一葉。左側葉由膀胱頸部1點處切出标志溝達精阜水平，加深标志溝直到包膜。然後順時針加深标志溝直到5點處，再以長而深的條片電切側葉的實體。切除兩側葉後，可翻轉電切鏡切除11點至1點之間的腺體組織，此處腺體不宜切除過多，以免傷及靜脈窦造成嚴重出血。

手術的最後部分是修整前列腺尖部，可先将電切鏡退至精阜遠端，使已經切除的邊緣完全顯露。然後将電切鏡置于精阜近端并避免移動，通過旋轉電切鏡逐漸切除兩側葉的尖端組織。前列腺尖部組織切除的多少取決于醫師的經驗。要避免組織被切開而沒有切斷的情況發生，以免術後出現組織活瓣影響排尿，也不要過度切除精阜遠端導緻括約肌障礙，引起暫時或永久性尿失禁。電切完成後從精阜遠端觀察，可看到其全貌呈開放的環形。

5.止血

辨别出血點及有效止血是TURP過程中的重要技巧。出血多來自動脈及靜脈窦，需分别處理。出血不僅在切除部位，電切環的銳利邊緣也可能劃傷黏膜導緻出血。動脈出血可呈脈沖式或持續性，可見到噴出的血流。此時需将電切鏡的電切環壓迫出血動脈的斷端、其基底或其營養動脈所在處。電凝止血時須精确操作，找到精準的出血位置。有時同一區域單隻動脈在切除過程中反複出血，不必切一次凝一次，可切除該區域至包膜後再電凝止血。

止血的原則是步步為營，切除一個區域後，需将這一區域徹底止血後再切除其他區域。靜脈窦的出血往往為暗紅色，呈持續性，在保持膀胱沖洗時不易發現，而當膀胱排空後，再次進鏡時，視野變紅。這種情況下，往往越電凝止血，創面越大，出血越多。建議盡快結束手術，置入導尿管氣囊壓迫止血。特别要指出的是，手術臨近結束時，應重點檢查膀胱頸部一周。有時，膀胱頸部的腺體切除後，黏膜内翻，導緻出血的小動脈向膀胱内噴血，方向與電切鏡平行，不易被發現，應引起重視。

6.排空腺體組織

排空時，應首先用電切鏡看到組織片堆集的位置，并将電切鏡尖端放在組織片堆上，拔出電切鏡的手術鏡，将Ellik沖洗器連接到鞘部，沖洗膀胱，将前列腺組織盡量沖出。一次沖洗完成後，需再次檢查膀胱及前列腺的情況，反複沖洗出全部前列腺組織，對出血的小靜脈進行止血。

7.測試尿流

當TURP手術基本完成時，應以沖洗液充滿膀胱，然後由尿道拔出電切鏡鞘，觀察排尿情況。當膀胱在恥骨上被加壓時，如尿流良好，往往證明電切已充分。再次觸診下腹部張力情況，确認有無液體外滲。

8.插入三腔氣囊導尿管

手術結束後，插入三腔氣囊導尿管引流，通常采用20F，尿道口狹窄施行過尿道外口切開術者可用18F，注意勿将導尿管插到膀胱頸的下方，形成假道。導尿管氣囊注水15～30mL，然後持續膀胱沖洗。

本文内容節選自《實用前列腺臨床》（科學技術文獻出版社）。醫脈通已獲得出版社授權。

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