如果說在一份心電圖上一定不能錯過的東西，我想一定非心肌梗死莫屬。首先，在心内科門診和急診中，以胸痛為主訴就診的占了很大一部分，此時心電圖關注的重點就在于有無心肌缺血，有無心肌梗死；其次，對于急性心肌梗死，時間就等于心肌，時間就等于生命，心電圖提供足夠的線索診斷急性ST段擡高型心肌梗死，甚至不再需要心肌酶的結果，我們也要進行緊急血運重建治療。

可見，在急性心肌梗死當中，心電圖起着至關重要的作用。通過它，我們要盡最大的努力，去揭示每一個心肌梗死的秘密。

作者：何金山 北京大學人民醫院

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前壁心肌梗死

前壁心肌梗死，罪犯血管為前降支，左冠狀動脈負責心肌的75%血液供應，前降支負責心肌50%的血液供應，責任越大，後果越大，可以預見當其閉塞後産生的影響。前壁心肌梗死在國外被稱作“widow maker”：一方面說其很兇險，存在一定的死亡率；另外也說明前壁心肌梗死，男性更為常見，由于是“husband killer”，所以才是“widow maker”。

而前壁心肌梗死的心電圖，教課書上反複強調過，叫做墓碑樣圖形（圖1、圖2）：一是其形态像墓碑，二是其極端兇險，處理不慎，真的隻能立墓碑，寫墓志銘了。所以看到前壁心肌梗死這樣典型的墓碑樣改變時，一定打起十二分的精神，要不然，我們可就成了“tombstone maker”了。

圖1 墓碑的外形

圖2 前壁心肌梗死，ST段擡高酷似墓碑

下壁心肌梗死

下壁心肌梗死通常判斷起來還是很直觀的，累及的導聯均為下壁導聯，即II、III、aVF導聯，滿足連續兩個導聯ST段擡高1mm即可明确診斷了，通常在I、aVL導聯存在對稱性的ST段壓低（圖3）。

圖3 典型下壁心肌梗死心電圖

這種對稱性的改變，不止在下壁心肌梗死當中，在前壁心肌梗死當中，也廣泛存在，對稱性的改變，可進一步确認急性心肌梗死的診斷。唯一需要注意的是，下壁心肌梗死時，不要錯過正後壁和右室梗死的診斷。

正後壁心肌梗死

這是急性心肌梗死當中比較狡猾的一個，當其孤立存在時，容易漏診，當其和下壁心肌梗死同時發生時，由于下壁心肌梗死的存在，雖然梗死範圍更大，更為兇險，診斷率反而提高。在心電圖上其主要表現為V1-V4導聯ST段壓低，V1-V2導聯R波>S波（圖4）。

圖4 下壁心肌梗死合并正後壁心肌梗死，可見V1、V2導聯R波增高，伴ST段壓低

如何理解？我們知道正後壁多數由發自右冠狀動脈的後降支供應，其解剖位置和前壁剛好對應，前壁心肌梗死時，出現的是V1-V4的ST段擡高，伴Q波形成，那麼正後壁心肌梗死時，産生的應該是V1-V4的ST段壓低，V1-V2的R波，和前壁心肌梗死剛好為對應性改變。

也就是說，正後壁心肌梗死時，V1-V4的ST段壓低，是後壁的ST段擡高，V1-V2的R波，是後壁的Q波。如果能夠記錄代表正後壁的V7-V9導聯，這些現象可以顯示的明明白白。所以對于下壁心肌梗死者，一定完善18導聯心電圖，明确有無後壁和右室累及，不無道理。

右室梗死

右室梗死和後壁梗死類似，同樣隐匿，同樣狡猾，同樣不容易發現。而合并右室梗死後，常容易出現頑固性低血壓，如沒有早期識别和大量的補液，治療效果差，死亡率高。

右室梗死的診斷關鍵在于完善右胸導聯的心電圖，在V3R-V6R上可記錄到ST段的擡高，為診斷提供依據（圖5）。

圖5 右胸導聯ST段擡高，為右室梗死提供診斷依據

急性心肌梗死伴右束支傳導阻滞

急性心肌梗死主要影響到QRS波初始（形成Q波）和ST段，右束支傳導阻滞影響到心室除極即QRS波的終末，因而理論上來說，右束支本身并不會對急性心肌梗死的診斷造成太大的麻煩。隻要不被右束支傳導阻滞明顯的外表，掩蓋了心肌梗死的事實，就可以。比如前壁心肌梗死伴有右束支傳導阻滞時，QRS波起始部的Q波，以及ST段的擡高都清晰可見（圖6）。

圖6 急性前壁心肌梗死伴右束支傳導阻滞，可見右束支傳導阻滞并未影響到Q波和ST段變化的判讀

急性心肌梗死伴左束支傳導阻滞

相比右束支傳導阻滞，真正為急性心肌梗死造成診斷困擾的是左束支傳導阻滞：一方面，本身存在的左束支傳導阻滞，其V1、V2導聯的r波及繼發的ST段改變，或影響到Q波和ST段擡高的判斷；另一方面，一部分急性心肌梗死患者，表現為新發的左束支傳導阻滞（圖7）。

圖7 新發左束支傳導阻滞，為急性ST段擡高型心肌梗塞的等危征

如左束支傳導阻滞由心肌梗死導緻，常說明心肌梗死的範圍大，臨床進展兇險，因而新發的左束支傳導阻滞，叫做急性ST段擡高型心肌梗死的等危征，沒有ST段擡高，但仍然需要按照急性ST段擡高型心肌梗死進行處理。

為了明确左束支傳導阻滞是否為急性心肌梗死所緻，主要有以下幾個原則：

（1）新舊心電圖對比，明确左束支傳導阻滞是否為新發；

（2）無既往心電圖，通過ST段擡高程度，以及ST段的同向性改變等，判斷左束支傳導阻滞是否為新發；

（3）危險因素多，胸痛症狀典型者，必要時行冠脈造影以明确。

總的原則就是，容許必要的誤診，不可漏診。

結 語

這些圖形，對于工作多年的心内科醫生來說，或許很基本，但基本不代表不重要，反而更為重要。畢竟，面對病人的時候，我們不是做着一道道題目，或者看一份份圖，而是守護着一條條鮮活的生命。讓我們用這些基本而重要的知識，去最大可能地挽救每一個心肌梗死的患者吧！

參考文獻：

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