青年卒中發病率在不同國家間差異較大，1985—2012年全球青年卒中發病率增長了40%[1,2]。研究發現，10%~20%的缺血性卒中患者為18~45周歲的青年人群，其可導緻長期殘疾，嚴重影響患者及其家庭的生活質量[1]，并造成沉重的社會經濟壓力[3,4]。既往研究表明，與性别和年齡匹配的對照組相比，年輕缺血性卒中幸存者的長期死亡率較高[5]。且與其他國家相比，亞洲人群青年卒中的患病率最高，達38.7%[6]。因此，應進一步探讨亞洲人群青年卒中神經功能缺損及預後的危險因素，為篩選高危患者提供理論依據。

應激性炎性反應在缺血性卒中的發生、發展過程中非常重要[7]，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是一種急性期反應物，可被炎性細胞因子介導而迅速上調，因而，CRP是炎症的敏感指标，也是動脈粥樣硬化的标志[8]。已有前瞻性研究表明，CRP水平可預測腦血管事件首次發生[7,9]和複發[10]。缺血性卒中不同病因亞型患者血清CRP水平存在差異，不論在急性期（發病10 d内）還是3個月随訪時，CRP水平與缺血性卒中及大動脈粥樣硬化性病因間均具有相關性，同時研究也證實CRP水平與缺血性卒中急性期及3個月随訪不良預後相關[11]。有研究表明，血糖應激升高與機械取栓或靜脈溶栓後急性缺血性卒中功能轉歸不良[12]、梗死後出血轉化[13]以及卒中複發[14]等相關。這些研究多集中于中老年人群（平均年齡50~70歲），而青年卒中病因分布與中老年患者存在顯著不同。因此，筆者通過回顧性研究探讨青年卒中患者超敏C反應蛋白（hs-CRP）、入院随機血糖與神經功能缺損和長、短期預後的關系，為青年卒中患者炎症及應激反應對缺血性卒中結局的影響提供理論依據，有利于青年卒中高危患者的識别及篩選。

回顧性選取2019—2021年首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心收治的青年缺血性卒中患者。納入标準：（1）年齡18~45歲；（2）首次卒中，發病72 h内到院；（3）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[15]中的腦梗死、短暫性腦缺血發作（TIA）診斷标準。排除标準：（1）主要結果指标數據缺失；（2）腦出血、靜脈性腦梗死等；（3）腦腫瘤、腦創傷史，嚴重心、肝、腎等疾病；（4）其他神經系統病變；（5）發病前改良Rankin量表（mRS）評分≥2分。

收集患者的人口學信息〔年齡、性别、體質指數（BMI）〕、危險因素〔高血壓[2]、糖尿病[2]、冠心病[16]、心房顫動[17]、目前吸煙（連續或累計吸煙6個月及以上，且入院時仍存在吸煙行為）和飲酒（中重度飲酒定義為≥2個标準飲酒量/d，1個标準飲酒量相當于100 ml葡萄酒或360 ml啤酒或25 ml白酒）〕、TOAST分型[18]、靜脈溶栓情況、實驗室檢查結果〔hs-CRP、随機血糖、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、腎小球濾過率（GFR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）〕、并發症（肺部感染、泌尿系感染、感染性腹瀉[19]）。

兩項指标均為患者到院就診第一時間采血檢測結果，采集患者血樣5 ml，室溫下予以20 min靜置，進行離心處理（3 000 r/min，20 min，離心半徑10 cm），收集上清液，應用日立HITACHI全自動生化檢測儀LABOSPECT 008AS檢測。hs-CRP采用免疫比濁法，應用奧瑞雅診斷有限公司（Orion Diagnostica Oy）試劑盒；随機血糖采用己糖激酶法，應用積水醫療科技（中國）有限公司試劑盒。

根據hs-CRP四分位數将患者分為4組，即Q1組為hs-CRP≤0.49 mg/L，Q2組為0.49 mg/L <hs-CRP≤1.18 mg/L，Q3組為1.18 mg/L<hs-CRP≤3.68 mg/L，Q4組為hs-CRP >3.68 mg/L；根據随機血糖四分位數将患者分為4組，即q1組為随機血糖≤4.70 mmol/L，q2組為4.70 mmol/L<随機血糖≤5.56 mmol/L，q3組為5.56 mmol/L<随機血糖≤7.01 mmol/L，q4組為随機血糖>7.01 mmol/L。

以出院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分作為神經功能缺損評估标準，出院時mRS評分和90 d mRS評分衡量卒中後患者預後評估标準。神經功能缺損是指出院時NIHSS評分>4分；短期預後不良是指出院時mRS評分為2~5分；長期預後不良是指90 d mRS評分為2~5分，采用電話随訪方式評估。

NIHSS評分包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟運動、感覺、語言、構音障礙、忽視11個方面，總分為0~42分，分數越高表示神經受損越嚴重，>4分提示存在中重度神經功能缺損[20]。

mRS評估：0分表示完全沒有症狀；1分表示盡管有症狀，但未見明顯殘障，能完成所有經常從事的職責和活動；2分表示輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3分表示中度殘障，需要一些協助，但行走不需要協助；4分表示重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分表示嚴重殘障，卧床不起、大小便失禁、須持續護理和照顧；6分表示死亡。其中2~5分提示預後不良[20]。

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。非正态分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探究hs-CRP和随機血糖與青年卒中患者發生神經功能缺損、短期預後不良、長期預後不良的關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

根據納入與排除标準，最終納入630例患者，其中男530例（84.1%），女100例（15.9%）；中位年齡37（33，42）歲；中位BMI 26.3（24.1，29.3）kg/m2；高血壓379例（60.2%）；糖尿病154例（24.4%）；冠心病18例（2.9%）；心房顫動8例（1.3%）；目前吸煙332例（52.7%）；中重度飲酒189例（30.0%）；TOAST分型：大動脈粥樣硬化性293例（46.5%），心源性栓塞44例（7.0%），小動脈閉塞型74例（11.7%），其他明确病因132例（21.0%），不明原因87例（13.8%）；靜脈溶栓26例（4.1%）；TG 1.42（1.02，2.05）mmol/L；TC 3.72（3.02，4.50）mmol/L；HDL-C 1.00（0.85，1.17）mmol/L；LDL-C 2.16（1.61，2.87）mmol/L；GFR 128.91（121.35，137.44）ml/min；HbA1c 5.70（5.40，6.40）%；肺部感染31例（4.9%）；泌尿系感染5例（0.8%）；感染性腹瀉5例（0.8%）；神經功能缺損154例（24.4%）；短期預後不良217例（34.4%）；長期預後不良144例（22.9%）。

四組年齡、性别、糖尿病患病率、冠心病患病率、心房顫動患病率、中重度飲酒所占比例、TOAST分型、靜脈溶栓所占比例、GFR、感染性腹瀉患病率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。四組BMI、高血壓患病率、目前吸煙所占比例、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、肺部感染患病率、泌尿系感染患病率、神經功能缺損所占比例、短期預後不良所占比例、長期預後不良所占比例比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

四組性别、心房顫動患病率、目前吸煙所占比例、中重度飲酒所占比例、靜脈溶栓所占比例、GFR、肺部感染患病率、泌尿系感染患病率、感染性腹瀉患病率、神經功能缺損所占比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。四組年齡、BMI、高血壓患病率、糖尿病患病率、冠心病患病率、TOAST分型、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、短期預後不良所占比例、長期預後不良所占比例比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

分别以是否發生神經功能缺損（賦值：0=否，1=是）、短期預後不良（賦值：0=否，1=是）、長期預後不良（賦值：0=否，1=是）為因變量，模型1校正年齡（賦值：實測值）、性别（賦值：0=男，1=女），Logistic回歸分析結果顯示，與Q1組相比，Q3組和Q4組神經功能缺損、短期預後不良、長期預後不良的發生風險均增加（P<0.01）；模型2在模型1的基礎上校正BMI（賦值：實測值）、高血壓（賦值：0=否，1=是）、糖尿病（賦值：0=否，1=是）、冠心病（賦值：0=否，1=是）、心房顫動（賦值：0=否，1=是）、吸煙（賦值：0=否，1=是）、飲酒（賦值：0=否，1=是）、TOAST分型（賦值：1=大動脈粥樣硬化性，2=心源性栓塞，3=小動脈閉塞型，4=其他明确病因，5=不明原因）、TG（賦值：實測值）、TC（賦值：實測值）、HDL-C（賦值：實測值）、LDL-C（賦值：實測值）、GFR（賦值：實測值）、HbA1c（賦值：實測值）、随機血糖（賦值：實測值），Logistic回歸分析結果顯示，與Q1組相比，Q3組和Q4組神經功能缺損、短期預後不良、長期預後不良的發生風險均增加（P<0.01）；模型3在模型2的基礎上校正肺部感染（賦值：0=否，1=是）、泌尿系感染（賦值：0=否，1=是）、感染性腹瀉（賦值：0=否，1=是），Logistic回歸分析結果顯示，與Q1組相比，Q3組和Q4組神經功能缺損、短期預後不良、長期預後不良的發生風險均增加（P<0.01），見表3。

分别以是否發生神經功能缺損、短期預後不良、長期預後不良為因變量，模型1校正年齡、性别，Logistic回歸分析結果顯示，與q1組相比，q4組短期預後不良、長期預後不良的發生風險均增加（P<0.01）；模型2在模型1的基礎上校正BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動、吸煙、飲酒、TOAST分型、TG、TC、HDL-C、LDL-C、GFR、HbA1c、hs-CRP（賦值：實測值），Logistic回歸分析結果顯示，與q1組相比，q3組長期預後不良的發生風險增加（P=0.03），q4組神經功能缺損、短期預後不良、長期預後不良的發生風險均增加（P<0.05）；模型3在模型2的基礎上校正肺部感染、泌尿系感染、感染性腹瀉，Logistic回歸分析結果顯示，與q1組相比，q3長期預後不良的發生風險增加（P=0.03），q4組短期預後不良、長期預後不良的發生風險均增加（P<0.05），見表4。

考慮到hs-CRP和随機血糖可能受感染影響，删除肺部感染、泌尿系感染、感染性腹瀉人群再進行Logistic回歸分析，分别以是否發生神經功能缺損、短期預後不良、長期預後不良為因變量，校正年齡、性别、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動、吸煙、飲酒、TOAST分型、TG、TC、HDL-C、LDL-C、GFR、HbA1c、随機血糖/hs-CRP，結果顯示，與Q1組相比，Q3組和Q4組神經功能缺損、短期預後不良、長期預後不良的發生風險均增加（P<0.01）；與q1組相比，q3組長期預後不良的發生風險增加，q4組短期預後不良、長期預後不良的發生風險均增加（P<0.05），結果基本一緻，見表5。

本研究結果顯示：（1）hs-CRP>1.18 mg/L的患者出院時神經功能缺損、短期及長期預後不良風險更高，且不受其他因素影響；同時，随着hs-CRP升高，風險越高；（2）随機血糖>7.01 mmol/L與缺血性卒中短期、長期預後不良獨立相關，而随機血糖5.56~7.01 mmol/L僅與長期預後不良相關。

慢性炎症在動脈粥樣硬化的病理生理學中起着重要作用。在老年人或吸煙、存在動脈粥樣硬化病變、心理應激、糖尿病和肥胖等人群中，CRP水平一定程度升高，表明高CRP水平與動脈粥樣硬化斑塊形成和急性血栓事件的發生有關[21]，且hs-CRP水平升高已被證實是小動脈閉塞患者預後不良的獨立預測因素，然而，這種相關性僅存在于<75歲患者[22]。這些均表明CRP參與了動脈粥樣硬化的發生和發展[21]，其可導緻炎症相關的内皮功能障礙和血小闆活化[23]。很多研究表明hs-CRP與缺血性卒中不良預後及死亡相關[24,25]。發病24 h内CRP升高與缺血性卒中不良預後相關[11,26]，一項納入352例接受靜脈溶栓治療的老年急性缺血性卒中患者（中位年齡72歲），發現排除感染患者後，CRP水平是長、短期不良預後及在院死亡的獨立危險因素[27]。且不同病因亞型患者血清CRP水平存在差異，不論在急性期（發病10 d内）還是3個月随訪時，CRP水平與缺血性卒中及大動脈粥樣硬化性病因間均具有相關性[11]。急性期CRP水平是缺血性卒中1年死亡的獨立預測因子[25]，然而這些結果多以中老年人群為主要研究對象，缺乏青年人群證據。一項納入了198例15~49歲（平均年齡47.8歲）缺血性卒中患者的研究，通過随訪12年發現，CRP與近期及遠期死亡率均相關[28]，但缺乏神經功能缺損且未緻死等結局相關性分析，考慮到青年卒中患者緻殘對生存質量、社會家庭負擔的影響，本研究通過對630例青年卒中患者（年齡中位數37歲）更詳細地探讨hs-CRP水平與神經功能缺損、出院時及90 d不良預後的關系，結果表明hs-CRP升高可使神經功能缺損、短期及長期預後不良風險顯著升高2.0~3.6倍，進一步排除合并感染患者，得到了一緻的結果，提示青年卒中患者CRP升高不僅增加死亡風險，同時嚴重影響神經功能恢複。因此，應注重早期識别高危人群，提高臨床關注及疾病預判準确度，強化炎性反應相關治療，以期改善青年卒中患者臨床結局。

血糖應激性升高是繼發于神經激素紊亂，在卒中等危重疾病期間發生的相對短暫的血糖升高[29]。既往研究表明，急性應激性高血糖預示缺血性卒中院内死亡和功能恢複不良的風險增加，一項關于缺血性卒中和應激性血糖升高的Meta分析提示非糖尿病患者的應激性血糖升高使缺血性卒中死亡的風險顯著升高[30]，且增加輕型卒中或TIA患者（中位數年齡62.2歲）再發卒中風險[31]。一項來自中國168 381例缺血性卒中人群〔年齡（66.2±10.7）歲〕的研究提示應激性高血糖可作為糖尿病患者急性缺血性卒中預後的輔助指标，合并糖尿病的缺血性卒中患者的血糖升高與院内死亡的高風險相關[32]。但也有研究表明應激性血糖升高與缺血性卒中預後無關，一項前瞻性研究共納入790例急性缺血性卒中患者〔年齡（79.4±6.8）歲〕未發現血糖應激性升高與急性缺血性卒中結局間的關系[33]。同樣，這些研究主要以65歲以上人群為對象，對于青年卒中患者随機血糖升高與卒中長短期不良預後、神經功能缺損的關系尚不明确。本研究則證實了到院随機血糖升高的青年卒中患者的短期、長期預後不良風險升高，而與出院時是否存在神經功能缺損無明顯相關。

因此，對于青年卒中患者，盡管患者無感染證據，但存在hs-CRP升高（>1.18 mg/L）、随機血糖升高（>7.01 mmol/L）時，提示患者出院時及90 d預後不良的風險升高，且hs-CRP升高亦是出院時仍存在神經功能缺損的危險因素。臨床醫師對于卒中後應激性炎性反應應給予更多關注，以降低患者出現不良結局的風險。

本研究仍存在一定局限性。首先，本研究納入人群男性占比達84.1%，這主要由于女性患者病因為免疫相關疾病比例更高，多已轉至風濕免疫科就診等；其次，本研究為回顧性分析，應進一步開展針對青年卒中的多中心、大樣本、前瞻性研究來避免回顧性研究的缺陷。

綜上所述，hs-CRP>1.18 mg/L是青年卒中患者短、長期預後不良及出院時神經功能缺損的獨立危險因素。随機血糖>5.56 mmol/L與長期預後不良獨立相關，随機血糖>7.01 mmol/L與短期預後不良獨立相關，而與出院時神經功能缺損無關。

本文無利益沖突。

參考文獻略

本文來源：賈嬌坤, 劉豔芳, 郭加歡, 等. 超敏C反應蛋白和随機血糖與青年卒中患者預後的關系研究[J]. 中國全科醫學, 2022, 25(29): 3627-3634.（點擊文題查看原文）

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!