為貫徹落實《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38号)、《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70号)、《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》(國衛醫函〔2016〕306号)、國家衛生健康委員會醫療管理服務指導中心《日間手術管理導則》(2016版征求意見稿)以及《中國醫院質量安全管理(第2-25部分：患者服務日間手術)》(2018年團體标準)等文件規定，為進一步加強日間診療質量管理，提高日間診療病曆書寫質量、提高工作效率，依據原衛生部《病曆書寫基本規範》(2010年)及國家衛健委《醫療質量安全核心制度要點》(2018年)等文件，制定《日間診療病曆書寫基本規範》(試行)。第一章 定義及規範

第一條 日間診療是指臨床診斷明确的患者，按照診療計劃在入院1日(24小時)内完成計劃性診療并經短暫觀察後出院的一種住院模式，包含手術、操作或其他相關内科治療，不包括門診手術。因病情需要延期出院的特殊病例，住院時間不超過48小時。

第二條 日間診療病曆是醫務人員在日間手術、日間化療等診療活動過程中形成的文字、符号、圖表、影像、切片等資料的總和。

第三條 日間診療病曆分為日間手術病曆和日間非手術病曆兩類。

第四條 日間診療病曆書寫規範原則上依據原衛生部2010年《病曆書寫基本規範》以及國家衛生健康委員會醫療管理服務指導中心《日間手術管理導則》(2016版征求意見稿)，可以使用專科化制式病曆。

日間診療病曆不包括非計劃性的24小時内入出院或24小時内入院死亡病曆。

第二章 日間診療病曆書寫基本要求

第五條 日間診療病曆内容包括住院病案首頁、日間診療入出院記錄、授權委托書、知情同意書、手術安全核查表，手術風險評估表、手術記錄或有創操作記錄、術前讨論、術前小結、麻醉記錄及評估表，出院評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫囑單等相關内容。

第六條 日間診療入出院記錄應參照《病曆書寫基本規範》24小時内入出院記錄的書寫要求，内容包括患者姓名、性别、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑(重點闡述注意事項、複查時間等)、醫師簽名。

（1）日間診療入出院記錄的病史應記錄患者主要症狀的特點、發病時間、主要伴随症狀、診斷經過以及重要的既往史、個人史、過敏史等。重點記錄術前應完成的各類檢查檢驗結果、手術醫師及麻醉醫師術前評估結果、術前準備及注意事項告知内容等。

（2）日間手術病曆診療經過應當包括手術醫師術前查看患者、麻醉醫師術前訪視、術前禁食、腸道準備、各類知情同意書簽署等情況；記錄手術名稱、手術方式、病理檢查、術後應注意觀察的重要事項等内容；術後首次病程記錄及參加手術醫師對患者病情觀察及處置情況等。術後首次病程記錄也可單獨書寫。

（3）日間非手術病曆診療經過應當包括接受治療前準備情況，醫師查看患者情況、各類知情同意書簽署等情況；主要操作或治療的名稱、時間、具體的操作或治療内容、操作或治療後的注意事項及重點觀察事項等。

（4）出院情況應記錄患者出院時的一般情況、症狀與體征、相關檢查結果、出院診斷、出院評估等。日間手術患者可使用《PADS評分量表》、《日間手術患者出院評估表》(見附件1、2)，各醫療機構可根據實際情況對内容進行選擇和增減。

（5）出院醫囑包括出院注意事項、出院帶藥、複查時間、随訪計劃等。出院注意事項應具體明确，注明發生特殊情況的應急處理措施，聯系電話等；随訪計劃應明确首次及後續随訪安排，委托其他醫療機構随訪的應在随訪計劃中說明。

（6）日間診療入出院記錄、入院/術前及出院評估記錄等病曆資料應由主管醫師審核簽字。患者及主管醫師應當獲得醫療機構醫務部門的授權。

第七條 日間手術記錄應當由術者書寫，反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時内完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者簽名。日間診療期間進行有創性操作時，應當在操作完成後即刻書寫相應的操作記錄。手術記錄及有創操作記錄應當符合原衛生部《病曆書寫基本規範》要求。

第八條 日間診療病曆實施非局部麻醉者，應當包含手術風險評估表、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄單、麻醉術後訪視記錄、手術安全核查記錄。書寫要求應當符合《病曆書寫基本規範》。

第九條 進行手術、操作或特殊治療者，日間診療病曆中應當包含手術知情同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查及特殊治療同意書等。書寫及簽署要求應當符合《病曆書寫基本規範》。

第十條 醫囑單可以僅開具臨時醫囑單，應當符合《病曆書寫基本規範》中相關要求。

第十一條 日間手術病曆應當包含術前小結及術前讨論相關内容，依據《醫療質量安全核心制度》要點釋義，除急診手術外，所有住院患者實施手術前必須進行術前讨論，可以根據實際情況開展手術組讨論或醫療團隊讨論等形式，術者必須參加術前讨論。

第十二條 日間診療患者出院評估不符合出院标準，或有其它原因延遲出院者，預計超過24小時不足48小時者，在日間診療入出院記錄中書寫延長原因、症狀體征變化及相應處置治療等内容。

日間診療患者延遲出院超過48小時者，将日間診療病曆轉為普通住院病曆，無需重新書寫入院記錄，但需要另頁書寫病程記錄，首個病程記錄内容應包括本病例特點、目前情況、轉為常規住院的原因、目前診斷及依據、鑒别診斷、診療計劃、醫師簽名等。

如病情需要轉往其他科室，應按照原衛生部《病曆書寫基本規範》轉出記錄、轉入記錄的書寫要求執行。

第十三條 日間診療患者入院前的門診病曆應按照《病曆書寫基本規範》要求書寫，在門診完成的日間診療相關内容，應當在門診病曆中記錄。

中國醫院協會病案專業委員會2022 年 9月27日

來源：中國病案雜志

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