前幾天，有網友問我，美國建議糖尿病患者糖化血紅蛋白控制在7.0%-8.0%之間就可以了，中國為什麼控制得更加嚴格，到底誰說的更對。

其實關于糖尿病患者，糖化血紅蛋白到底控制在多少更合理，目前是存在争議的。大多數國家的糖尿病指南建議一般人控制在7.0%以下。提出糖化血紅蛋白控制在7.0%-8.0%的隻是美國内科醫師協會（APC）。美國内部也是不統一的，比如美國糖尿病學會、美國臨床内分泌醫師學會都是傾向于7.0%以下，甚至更嚴格控制在6.5%以下。

對于廣大的糖尿病患者來說，糖化血紅蛋白想必不會陌生。糖化血紅蛋白是葡萄糖與紅細胞裡面的血紅蛋白結合的産物，夠衡量過去2-3個月患者血糖控制得好不好。所以，對糖尿病患者來說，是一個很重要的指标。如果對糖尿病足夠重視，應該每3-6個月就會測一次糖化血紅蛋白。

通過糖化血紅蛋白可以估計平均血糖水平，比如

• 糖化血紅蛋白在6.0%，平均血糖水平在7.0mmol/L左右
• 糖化血紅蛋白在7.0%，平均血糖水平在8.6mmol/L左右
• 糖化血紅蛋白在8.0%，平均血糖水平在10.2mmol/L左右
• 糖化血紅蛋白在9.0%，平均血糖水平在11.8mmol/L左右
• 糖化血紅蛋白在10.0%，平均血糖水平在13.4mmol/L左右
• 糖化血紅蛋白在11.0%，平均血糖水平在14.9mmol/L左右
• 糖化血紅蛋白在12.0%，平均血糖水平在16.5mmol/L左右

在2018年3月份的時候，美國内科醫師協會發布糖尿病防治指南，建議糖化血紅蛋白可以控制的寬松一點，他們建議非孕期的糖尿病患者，将糖化血紅蛋白控制在7.0%-8.0%之間，而且如果糖化血紅蛋白控制在6.5%以下，建議減少一些降糖藥。

他們從臨床試驗中發現，糖化血紅蛋白控制的太嚴格沒有額外的好處，反而使低血糖的不良反應增多，有些老年人，發生低血糖之後容易誘發心梗、腦梗這些疾病。另外，血糖控制的低，降糖藥的用量就更大，這是浪費錢。

我國對于糖化血紅蛋白的建議是遵循個體化原則，具體情況具體分析。對于大多數糖尿病患者建議控制在7.0%以下。

而對于糖尿病時間較短，年齡比較輕的，預期壽命比較長，沒有什麼并發症的患者，建議控制在6.5%以下。

而對于糖尿病時間比較久，已經出現心腦血管疾病的人，建議将糖化血紅蛋白控制在8.0%以下。

制定糖化血紅蛋白标準的指南的依據主要是以下4個臨床試驗。包括我國的指南以及美國APC的而指南，最後的标準不同主要是對4個臨床試驗的解讀不一樣造成的。

4個臨床研究分别是：英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、糖尿病心血管風險控制行動（ACCORD）、糖尿病與血管疾病行動：達美康緩釋片與百普樂對照研究（ADVANCE）和退伍軍人糖尿病研究（VADT）。

一、四個研究的區别：

• UKPDS的研究對象是新診斷的2型糖尿病患者，而其他3個研究的對象都是病程相對較長的患者，也有有些人已經有心血管疾病。
• UKPDS結果顯示強化降糖，也就是将糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，有明顯的微血管獲益（糖尿病的微血管并發症包括：糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變），短期内沒有大血管獲益（糖尿病大血管并發症包括冠心病、腦梗塞、頸動脈斑塊等）。但是後續的研究表明，強化降糖組，無論是大血管病變還是微血管病變以及全因死亡率都下降。
• 另外，3個研究表明，強化降糖有微血管獲益，但是沒有大血管獲益。後續的研究也沒有發現大血管獲益。而且強化降糖帶來的後果是不良反應增加，尤其是低血糖風險。甚至ACCORD研究觀察到強化降糖，導緻心血管死亡風險增加。

二、美國APC觀點

• 美國APC認為ACCORD、VADT、ADVANCE這3個臨床研究，将糖化血紅蛋白降低到7.0%以下，沒有出現大血管的獲益，反而使得不良反應增多，而且血糖要降低的，降糖藥就要多用。他們認為沒必要降得太低，非孕期的糖尿病患者降低到7.0%-8.0%就可以了。
• 如果你的糖化血紅蛋白降低到6.5%以下了，需要停藥或者減藥，使糖化血紅蛋白升上來。

三、中國指南的觀點

• 中國指南認為，美國APC過分地看重不良反應，而沒有看到好處。從UKPDS這個臨床試驗來看，強化降糖是有大血管獲益的。而其他三個研究之所以沒有大血管獲益，是因為兩者研究對象不一樣。
• UKPDS的研究對象是剛診斷糖尿病的患者，而另外3個研究則是糖尿病多年，其中一部分研究對象已經有大血管病變。研究對象不一樣，導緻結果也不一樣。
• 兩者結果不一樣，說明已經在診斷糖尿病的初期就應該嚴格的控制血糖，這樣就會有微血管和大血管的獲益。而不是一棍子打死，所有人都需要嚴格控制血糖。基于這樣的理念，我國的糖化血紅蛋白控制目标是有所區分的，大多數人控制在7.0%以下，有些年輕的、糖尿病時間短的，控制在6.5%以下。年紀大的，糖尿病時間長的，有心血管疾病的，控制在8.0%以下。

我本人自然是贊同我國糖尿病指南的觀點的。事實上，美國APC的觀點隻是一家之言，我前面提到過，在美國内部也不是所有人都贊同。美國糖尿病學會、美國臨床内分泌醫師學會都是傾向于控制在7.0%以下，甚至更嚴格控制在6.5%以下。

美國APC指南說得太籠統了。非孕期糖尿病患者控制在7.0%-8.0%之間。難道剛診斷糖尿病和糖尿病20年的人能一樣嗎？很顯然是不一樣的。糖尿病病程長，意味着年紀大，并發症可能更大，血糖也更難控制。而年紀輕的，糖尿病時間短的就不一樣了，并發症少，年輕、血糖更好控制。

而糖尿病患者中，年紀相對較輕的，身體相對健康的比例更大。比如美國糖尿病患者中，年齡小于65歲，而且身體相對健康的占60%；而年齡大于65歲的糖尿病患者中，身體相對健康的超過一半。我國糖尿病患者中，年齡少于65歲的占54.4%，病程小于10年的比例達66%，而合并心血管疾病的占14.6%。

從以上數據可以看出，糖尿病患者中，身體很差的，合并心血管疾病的還是占少數。而糖化血紅蛋白根據具體情況确定控制在多少更加科學。

從以上研究也能看出，糖尿病的早期嚴格控制好血糖很重要，不但有微血管的獲益，還有大血管的獲益，甚至降低心血管死亡風險。而糖尿病病程長了，好處就少了，而且不能控制得太嚴格，因為不良反應也更多。#心血管科普排位賽#

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