患者, 男,61歲，入院日期2016-4-26

主訴：胸痛9小時。

現病史:患者9小時前無明顯誘因出現胸痛,疼痛位于胸骨後,呈持續性,不伴放射痛,伴胸悶,不伴喘氣,不伴大汗出,無暈厥黑曚,無惡心嘔吐,在家口服降壓藥後(具體不詳),疼痛不能緩解,至外院診治,查心電圖:1.窦性心律,完全性右束支傳導阻滞,3.肢導聯低電壓,4.V3-V5異常Q波。（見圖1）治療後（具體不詳）症狀不能緩解,遂至我院急診就診,查心肌标志物急查：（ 肌酸激酶同工酶質量濃度:18.4ug/L，肌紅蛋白濃度:399.4ug/L，高敏肌鈣蛋白-I:0.256ug/L ） 。現為進一步診治,急診以"急性心肌梗死"收住院。起病以來,精神、飲食可，睡眠欠佳，體力體重無明顯變化

既往史：高血壓病史5年，口服降壓藥治療（具體不詳），否認糖尿病、心髒病等慢性疾病病史，否認肝炎結核等傳染病史，否認輸血史，否認外傷史。否認藥物及食物過敏史。

個人史：吸煙20支/天，40年；飲酒 白酒 一天3兩/天。

家族史：無特殊

體格檢查：體溫 36.5℃ 脈搏 86bp 呼吸 21bpm血壓 137/83mmHg患者神志清楚，正常，淺表淋巴結無腫大。心率86bpm，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導正常。腹部外形正常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊。肝、脾髒肋下未觸及。腎髒未觸及。雙下肢水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

武漢市第一醫院入院心電圖檢查：

入院治療：

低分子量肝素鈣注射液 4100單位 ih Q12h(8-8)，

阿司匹林腸溶片 0.1g 餐前口服 Qd1，

阿托伐他汀鈣片 20mg 口服 p.o Qn8pm ，

琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75mg 口服 p.o Qd1 ，逐漸加量為90mg qd

缬沙坦膠囊 80mg 口服 p.o Qd1

合貝爽注射液 1-3ug/kg/min(根據血壓心率調整) 微量泵

出院改為合貝爽膠囊90mgpoqd

治療過程中的監測與複查：（見圖3、4）

2016-4-27 心電圖

判讀結果：1.窦性心律2.急性前間壁心肌梗死下壁心肌梗死（分期不明）3.完全性右束支傳導阻滞 Q-T間期延長。

實驗室檢查（2016-04-27）：

糖化血紅蛋白 、血糖、 D二聚體、BNP、C反應蛋白、甲狀腺功能、電解質、凝血功能、甲丙丁戊肝，HIV梅毒正常範圍

血常規：紅細胞 RBC 4.11 10~12/L L 4.30-5.80 平均血紅蛋白量 MCH 34.1 pg H 27.0-34.0血脂：甘油三酯 TG 2.07 mmol/L H 0.53-2.06

腎功能：總二氧化碳 TCO2 21.5 mmol/L L 22.0-29.0 。

肝功能：天門冬氨酸氨基轉移酶 AST 156 IU/L H 15-40 血清總蛋白 TP 62.6 g/L L 65.0-85.0 血清白蛋白 ALB 37.1 g/L L 40.0-55.0 總膽汁酸 TBA 15.6 umol/L H 0.0-10.0 γ谷氨酰轉肽酶 γGT 128 IU/L H 10-60 。

心肌酶譜：乳酸脫氫酶 LDH 398 IU/L H 114-250 α-羟丁酸脫氫酶 HBDH 355 IU/L H 74-199 肌酸激酶同工酶 CK-MB 47.0 IU/L H 0.0-24.0 肌酸激酶 CK 1106 IU/L H 0-171 。

心肌标志物：肌酸激酶同工酶質量濃度 CK-MBM 76.6 ug/L H 0.0-7.2 肌紅蛋白濃度 MYO 88.6 ug/L 0.0-154.9 高敏肌鈣蛋白-I hsTnI 15.186 ug/L H 0.000-0.026 。

乙肝：乙肝表面抗原 HBsAg 陽性( ) 乙肝表面抗體 HBsAb 陰性(-) 乙肝e抗原 HBeAg 陰性(-) 乙肝e抗體 HBeAb 陽性( ) 乙肝核心抗體 HBcAb 陽性( ) 前S1抗原 PreS1-Ag 陽性( ) 乙肝大蛋白 弱陽性(±)

有創動脈壓監測：（見圖5）

實驗室檢查（2016-04-28）凝血四項、D二聚體、電解質正常範圍。

心肌标志物：肌酸激酶同工酶質量濃度 CK-MBM 9.9 ug/L 高敏肌鈣蛋白-I hsTnI 5.606 ug/L ,

心肌酶譜：天門冬氨酸氨基轉移酶 AST 84 IU/L 乳酸脫氫酶 LDH 341 IU/L α-羟丁酸脫氫酶 HBDH 321 IU/L 肌酸激酶 CK 420 IU/L

心肌标志物變化趨勢：（見圖6）

心髒彩超：（見圖7）

腹部CTA（04-29）：（見圖8）　　胸腹主動脈及其大分支充盈可，管壁可見多發斑片狀鈣化竈及低密度斑塊影，部分管腔輕度狹窄，降主動脈近段可見長約53mm一段局部擴張，最大直徑約37mm。

診斷意見:

1.胸腹主動脈及其大分支動脈粥樣硬化表現，部分管腔輕度狹窄。2.降主動脈近段局部擴張.

24h動态心電圖及動态血壓：

窦性心律,最小心率是56次/分,發生于05-0605:06:39。最大心率是125次/分,發生于05-05 14:18:49。平均心率是78次/分。

2.偶發房性早搏有22個/全程。

3.偶發室性早搏23次/全程。

4.監測中可見ST-T改變(部分時段可見下壁Q波,全程可見前間壁Q波伴ST段略弓背上擡,建議結合心梗标志及臨床綜合考慮)。 5.心率變異性:SDNN:110ms(正常參考值範圍102-180ms)SDANN:101ms(正常參考值範圍92- 162ms)。

24h最大收縮壓 139(mmHg) ，最大舒張壓79 (mmHg) 。

最後診斷：

1.急性前壁心肌梗死 心功能 killips I級 前降支肌橋

2. 原發性高血壓 3級 極高危 腹主動脈擴張

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