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2022急性心力衰竭中國急診管理指南重磅來襲，速來收藏！

急性心力衰竭（AHF）是常見急症，須快速診斷評估和緊急搶救治療。絕大多數AHF患者不僅是在急診科首診和救治，且需在急診科“全程化管理”。因此，中國醫療保健國際交流促進會急診醫學分會協同相關學會組織專家，編撰了《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）》^[1]（後簡稱為指南）。

指南重點突出了急診對于AHF早期“救命-治病-糾正病理生理”的臨床思維和工作方法，也提出了病情趨于穩定後的“藥物轉換-出院-随訪”等全程化管理的建議，并對老年AHF、妊娠與圍生期AHF等特殊臨床情況進行了簡述和管理推薦，内容全面且豐富。

為了方便同行們快速獲取要點，我們撷取指南中的精華與各位共同學習。

初始評估和緊急處理

院前和急診科對于AHF患者的初始評估和緊急處理流程充分體現急診特有的“救命-治病”思維與臨床實踐。

不論是院前階段，還是直接入急診的疑似AHF患者，首次醫療接觸（FMC）時的首要措施都是緊急評估循環、呼吸（包括氣道）和意識狀态，并給予必要的支持治療。以下流程圖供醫生參考。

圖1 AHF患者初始評估和緊急處置流程

針對初始評估和緊急處理環節，指南中給出的建議如下：

• 首次醫療接觸（FMC）即應啟動評估、診斷（如心電圖、血漿利鈉肽檢測）與無創監測（Ⅰ，C）。

• 低氧血症患者給予吸氧，呼吸困難明顯者除非禁忌證可應用無創正壓通氣治療（Ⅰ，B）。

• 建立靜脈通路，根據患者血壓、肺淤血等情況使用血管活性(擴張或收縮)藥和(或)利尿劑，維持循環基本穩定（Ⅰ，C）。

• 盡快轉送至附近有完備急診科、心内科和（或）ICU的大中型醫院或區域醫療中心（Ⅰ，C）。

• 迅速識别出AHF的緻命性病因及促使心功能惡化的各種可逆性因素(如急性冠狀動脈綜合征（ACS）、高血壓急症、嚴重心律失常、急性肺栓塞、急性機械性損傷、急性感染、心包壓塞等)，并緊急處理（Ⅰ，C）。

此外，針對急性右心綜合征（ARHS），指南中專門給出了急診管理流程。

圖2 ARHF急診管理流程

診斷與進一步綜合評估

AHF的最初診斷（疑診）大多是以呼吸困難為突出臨床表現開始的。早評估、早診斷、早治療可以明顯改善預後。

如何做好診斷和進一步綜合評估，指南中的建議如下：

• AHF的診斷應具備3個要素：心衰的病因或誘因、新發生或惡化的心衰症狀和體征、血漿利鈉肽水平升高（>診斷的界值）（Ⅰ，C）。

• 仔細詢問AHF相關病史、症狀和本次發作的心源性或非心源性誘因（Ⅰ，C）。

• 全面評估肺淤血、體循環淤血和（或）組織器官低灌注的表現（Ⅰ，C）。

• 常規進行血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP）檢查，輔助AHF診斷，有助于病情嚴重程度和預後的評估（Ⅰ，A）。

• BNP和NT-proBNP的診斷和預後評估的準确性相當（Ⅰ，A）。

• 常規檢查心肌肌鈣蛋白I/T（或高敏肌鈣蛋白I/T）（Ⅰ，A）。

• 常規心電圖、胸部X線檢查（Ⅰ，C）。

• 常規動脈血氣分析，明确呼吸衰竭診斷（Ⅰ，C）。

• 盡早（24~48h内）行超聲心動圖檢查，明确心髒結構、運動與功能（Ⅰ，B）。

• 肺超聲檢查對于診斷AHF以及監測肺淤血/水腫、評價病情變化有重要價值（Ⅰ，A）。

• 常規實驗室檢查（全血細胞計數、乳酸、電解質、肌酐、尿素氮、轉氨酶、膽紅素等），綜合評估病情（Ⅰ，C）。

• 檢測可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）有助于評估不良預後（IIa，B）。

• 酌情檢查降鈣素原（PCT），D-二聚體，三碘甲狀原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）等（IIa，C）。

• 酌情行冠狀動脈造影（可疑ACS時）、肺動脈CT成像（可疑肺栓塞時）（IIa，C）。

臨床分型與分級

依據AHF患者的臨床表現、血流動力學特征等進行AHF臨床分型與分級，有利于臨床醫師進行恰當的病情評估和制定個體化治療方案。指南中提出了以下四種分型和分級方法。

①根據“冷暖濕幹”分型

根據是否存在肺/體循環淤血(幹濕)和組織器官低灌注(暖冷)的臨床表現,快速地将AHF分為四型，其中以暖而濕型最常見。

表1 “冷暖濕幹”分型

後續，指南也根據此分型分析了AHF治療策略的使用。

圖3 不同臨床類型的AHF治療策略

②根據收縮壓分型

根據患者的收縮壓可快速将AHF分為3種情況：收縮壓正常（90~140mmHg）、收縮壓升高（>140mmHg；高血壓性AHF）和收縮壓降低（<90mmHg；低血壓性AHF）。後者應避免使用血管擴張劑，且多與預後不良相關。

③根據左心室射血分數分型

依據左心室射血分數（LVEF），心衰可分為：

• LVEF降低（<40%）的心衰（HFrEF）。

• LVEF保留（≥50%）的心衰（HFpEF）。

• LVEF輕度降低（40%~49%）的心衰（HFmrEF）。

• 基線LVEF≤40%，再次測量時>40%，且較基線水平提高≥10%的射血分數改善的心衰（HFimpEF）。

一般來說，HFrEF提示可能是正性肌力藥使用的适應證。HFmrEF患者可從神經内分泌抑制治療中獲益，随訪過程中有半數左右患者LVEF可能改善>50%。HFimpEF臨床結局相對較好。

④Killip分級

AMI出現AHF可應用Killip分級，其與患者的近期病死率相關。

表2 AMI的Killip分級

如何應用這四種臨床分型和分級，指南中給出的建議是：

• AHF的“冷暖濕幹”臨床分型簡潔，與血流動力學相對應，便于快速評估病情、指導治療和判斷預後（Ⅰ，C）。

• 根據不同收縮壓的AHF臨床分型有利于急診确定血管擴張劑治療和初步評估預後（Ⅰ，C）。

• 根據左心室射血分數（LVEF）的AHF臨床分型有助于評價心衰機制，指導正性肌力藥物的應用（IIa，C）。

監測與持續評估

關于AHF患者的監測與持續評估，指南中的建議包括：

• 嚴密監測患者的生命體征和SpO、腎功能、電解質等，反複評估患者的淤血證據和容量狀态（Ⅰ，C）。

• 血流動力學狀态持續不穩定、病情嚴重且治療效果不理想、心功能惡化機制不明的患者可盡早使用有創血流動力學監測（IIa，B）。

• 中心靜脈壓可不作為常規監測（IIb，B）。

治療

AHF的治療目标依據病情的不同階段而不同。早期急診搶救以迅速穩定血流動力學狀态、糾正低氧、改善症狀、維護重要器官灌注和功能為主，後續階段應進一步明确與糾正心衰的病因和誘因、控制症狀和淤血、預防血栓栓塞，病情趨穩定後優化治療方案，制定随訪計劃，改善遠期預後。

AHF的治療原則為減輕心髒前後負荷、改善心髒收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發病因。

指南中将AHF的治療分為一般處理、氧療與呼吸支持、心源性休克的救治、識别并緊急處理導緻AHF的急性可逆病因和誘因、藥物治療和超濾與腎髒替代治療6大方面。

其中，氧療與呼吸支持方面的建議為：

• 氧療适用于呼吸困難明顯伴低氧血症（SaO<90%或PaO<60mmHg）的患者（I，C）。

• 當常規氧療（鼻導管和面罩）效果不滿意時，除外禁忌證應盡早使用無創正壓通氣（NIPPV）（I，A）。

• 有NIPPV适應證而又不能良好耐受NIPPV的輕至中度低氧型呼吸衰竭患者可應用經鼻高流量濕化氧療（HFNC）（IIa，B）。

• 經積極治療後病情仍持續惡化、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應及時氣管插管，行有創機械通氣（IPPV）（I，C）。

救治心源性休克時的推薦意見為：

• 疑似心源性休克，盡早行超聲心動圖檢查确定病因（I，A）。

• ACS并發心源性休克，盡早實施冠脈再灌注治療策略（I，A）。

• 心源性休克患者的容量狀态須謹慎評估，并在治療中觀察病情變化（IIb，C）。

• 心排血量嚴重降低導緻組織器官低灌注，可靜脈使用正性肌力藥（IIb，B）。

• 持續存在組織器官低灌注，可使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素（IIb，B）

• 可考慮使用短期循環支持裝置治療難治性心源性休克，或為治療心源性休克的病因以及等待心髒移植争取機會（IIa，B）。

• 不常規使用主動脈内球囊反搏（IABP）治療心梗後心源性休克（III，A）。

藥物治療包括利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥、抗凝治療和其他藥物治療。相關推薦意見如下：

• 有容量超負荷證據的AHF患者應在初始治療中采用靜脈利尿劑（I，A）。

• 有組織器官低灌注表現的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑（III，C）。

• 袢利尿劑是治療AHF的一線藥物（I，B）。

• 對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓的AHF患者，袢利尿劑首劑量可加倍（IIa，B）。

• 避免過度利尿，否則可能引起低血容量、急性腎損傷（AKI）與電解質紊亂如低鉀血症等（III，C）。

• 應早期評價利尿劑反應，識别利尿劑抵抗（I，B）。

• 血管升壓素受體拮抗劑适用于合并低鈉血症的AHF患者（IIa，B）。

• 血管擴張劑可降低靜脈張力（優化前負荷）和動脈張力（降低後負荷），治療伴有高血壓的AHF有效（I，B）。

• 收縮壓<90mmHg或有症狀性低血壓的患者避免使用血管擴張劑（III，C）。

• 血管擴張劑在初始治療時常選擇靜脈用藥，根據血壓變化等及時調整劑量直至症狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右（IIa，C）。

• 避免過度降壓，其與預後不良相關（III，C）。

• 靜脈正性肌力藥物可用于心排血量降低導緻組織器官低灌注的LVEF降低的患者（IIa，B）。

• 在氧療、利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫，可應用靜脈正性肌力藥物（IIb，C）。

• 正在應用β受體阻滞劑的患者不宜應用多巴酚丁胺（III，C）。

• 使用靜脈正性肌力藥物時需要監測血壓、心律（率）（I，C）。

• 無接受抗凝治療史和無抗凝治療禁忌證的AHF患者，應用低分子肝素以降低深靜脈血栓和肺血栓栓塞風險（I，A）。

• 伴發房顫的AHF患者，除非有禁忌證，應接受維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥治療（I，A）。

• 不伴房顫的HFrEF近期住院患者，可酌情加用新型口服抗凝藥（IIb，B）。

• 不常規使用嗎啡（III，A）。

• 嗎啡可用于煩躁不安又除外持續低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，小劑量緩慢靜脈注射，注意個體化用藥（IIb，C）。

• AHF患者發生持續的心肌缺血或心動過速，除外禁忌證可謹慎地靜脈使用β受體阻滞劑（IIa，C）。

• 新發AHF或急性失代償性心衰（ADHF）住院患者，在血流動力學穩定後即應起始使用沙庫巴曲/缬沙坦治療，簡化管理流程（I，A）。

• 經住院治療血流動力學穩定的AHF患者，窦性心律且心率≥75次/min，若暫時無法耐受β受體阻滞劑，可小劑量起始使用伊伐布雷定（IIa，B）。

• 不常規使用茶堿類藥物（III，C）。

• 茶堿類藥物可用于伴有支氣管痙攣的AHF患者（IIb，C）。

最後，針對超濾和腎髒代替治療，指南中的建議如下：

• 超濾不宜代替袢利尿劑作為AHF的一線治療（IIb，A）。

• 對于難治性容量負荷過重、利尿劑反應不佳患者，可行超濾治療（IIa，A）。

• 對合并AKI、液體複蘇無效的少尿患者，可行腎髒替代治療（IIa，B）。

• 出現下列情況者可行腎髒替代治療:嚴重高鉀血症（K ≥6.5mmol/L）、嚴重酸中毒（pH≤7.1）（IIa，C）。

藥物轉換和出院管理

藥物治療是心衰患者長期治療的基石，其穩定期的主要目标在于：降低死亡率，預防因心衰惡化而再次住院，改善臨床狀态、活動能力和生活質量。因此，針對穩定期的藥物轉換和出院管理，指南中建議如下：

• AHF患者的血流動力學趨于穩定後，應及時将注射藥物轉換為有循證醫學證據的口服藥物（I，C）。

• 血管緊張素轉化酶抑制劑/ARNI、β受體阻滞劑和鹽皮質激素受體拮抗劑的三聯作為HFrEF的基礎治療，除非有禁忌證或患者不能耐受（I，A）。

• 除非有禁忌證或不能耐受，所有已接受血管緊張素轉化酶抑制劑/ARNI、β受體阻滞劑和鹽皮質激素受體拮抗劑治療的HFrEF患者無論是否患有糖尿病均應使用SGLT2抑制劑（I，A）。

• AHF患者病情穩定、已口服有明确循證醫學證據的藥物，并制定了個體化的健康管理方案，可考慮出院（I，C）。

• AHF患者出院後應早期随訪探視，可降低30d再住院風險（I，B）。

• LVEF減低的終末期或進展期心衰患者可嘗試定期間歇靜脈輸注正性肌力藥（IIb，A）。

特殊人群的AHF管理

指南中，特别列出了老年人群和妊娠與圍生期人群的AHF管理流程。

• 老年AHF的診斷與評估應特别注意多病共存、多藥合用以及老年綜合征如衰弱等因素的影響（I，C）。

• 老年AHF的管理應強調個體化，以控制症狀和改善生活質量為主要目标（I，B）。

• 高齡老年AHF患者行有創性診療措施需充分評估其獲益與風險，謹慎實施（IIa，C）。

• 精簡有潛在危險的或非必要用藥可改善老年患者的臨床照護以及提高其生活質量（I，A）。

• 妊娠與圍生期AHF發病兇險，應建立多學科團隊協同診治（I，C）。

• 應緊急行心髒超聲檢查以診斷與評價妊娠與圍生期AHF（I，B）。

• 妊娠期AHF患者需行胎心監護（I，C）。

• 妊娠期AHF的處理還應考慮到妊娠使心髒負擔增大、藥物對胎兒的影響以及必要時終止妊娠（IIa，B）。

• 避免使用具有緻畸等不良作用的藥物（III，C）。

總結

2022年的《急診心力衰竭中國急診管理指南》内容全面和豐富，充分結合國情, 既體現學術的科學性、先進性，又具有啟發和指導急診臨床實踐的可行性，相信各位同行閱讀後一定大有所學！

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