本文經劉幼碩教授授權發布，來源“中南大學湘雅二醫院老年醫學科”。

人生易老天難老，歲歲重陽，今又重陽。祝願天下老人：時光慢走，健康先行！

——國家健康科普專家、中南大學湘雅二醫院老年醫學科劉幼碩教授為您帶來重陽節特輯。

劉幼碩教授

醫學博士；湘雅二醫院老年醫學科二級教授,一級主任醫師,博士和博士後導師；中南大學衰老與老年疾病研究所所長/老年醫學教研室主任；湖南省老年醫學領軍人才，聚焦高齡及衰弱老人診療方案流程優化；國家博士後科學基金、國家自然科學基金和國家科技獎評審專家；中華醫學會老年醫學分會常委，兼老年内分泌學組組長； 中國醫師協會老年醫學科醫師分會常委；湖南省醫學會老年醫學分會前任、候任主委；《中華老年醫學雜志》、Aging Medicine等期刊編委；主持國家自然科學基金4項，承擔國家和湖南省重點研發計劃；發表多篇老年醫學TOP1、内分泌糖尿病學頂刊SCI論文；獲人民好醫生、優秀研究生導師、全國優秀科技工作者等榮譽

在過去的150年中人類預期壽命的确增加顯著。然而健康壽命的增加卻并不理想，這意味着“不健康生存期”過長，需改善“長壽不健康”的生活狀态。目前，我國老年人不健康生存（包括失能期）長達6.7年，因此，人們越來越重視“健康衰老”。調查顯示老年人甲狀腺疾病（包括各種指标異常）非常普遍，近年來關于甲狀腺激素在健康長壽中的作用，以及對衰弱失能的影響備受關注。這些發展提出了許多重要問題：

針對全生命周期的末端，該怎樣甄别老年人甲狀腺功能異常？是病了還是老了，抑或反而是長壽的标志？如何進行分層精細管理，它有什麼好處？可能使生命更健康、更長壽嗎？此文獻給關注老年健康長壽的人們。

老年臨床甲狀腺功能減退的診斷主要依據實驗室檢測

老年臨床甲減患者臨床表現常不典型，且由于老年甲減患者自身出現語言表達能力和記憶力減退，給臨床診斷帶來困難，因此老年甲減的診斷主要依據實驗室檢查。血清TSH和FT4是診斷老年臨床甲狀腺功能減退的主要指标，依據血清TSH水平增高同時FT4降低診斷臨床甲減。

當血清TT4、FT4減低，而TSH降低或正常，甚至輕度升高時，需考慮中樞性甲減，此時可進一步通過MRI檢查垂體和下丘腦病變，并通過其他垂體激素測定明确病變部位。老年人常服用多種藥物，對可疑的老年甲減患者需注意藥物性甲減可能。老年人甲狀腺功能減退需與老年衰弱、認知障礙和抑郁症以及食欲下降、便秘等消化系統疾病相鑒别。

老年臨床甲減促進衰弱、失能發生發展

老年臨床甲減與衰弱相關。老年人臨床甲減常起病隐匿、進展緩慢，表現為畏寒、乏力、少汗，手足腫脹感、嗜睡或失眠、沮喪、記憶力減退，行走失衡、體重增加、便秘或關節肌肉疼痛。老年臨床甲減主要表現為血清TSH水平增高和FT4降低。

左甲狀腺素（LT4）治療臨床甲減的目标是什麼？

LT4治療臨床甲狀腺功能減退症有三個目标：（1）改善甲減症狀；（2）實現血清TSH和甲狀腺激素循環水平分層達标；（3）避免過度治療，即醫源性甲狀腺毒症。

TSH控制目标要根據年齡、心髒疾病及危險因素、骨質疏松及骨折風險等老年綜合評估的結果個體化制定。

➤無心髒疾病或心髒疾病危險因素的60~70歲老年患者，血清TSH控制目标與成年人相同，将TSH控制在正常範圍上1/2；

➤年齡70歲以上的老年患者，血清TSH控制目标應在4~6mU/L；

➤有心律失常或骨質疏松性骨折高風險的老年患者，血清TSH控制目标應在6~7mU/L。

老年臨床甲減LT4治療藥物和劑量如何選擇？

LT4為甲減的主要替代治療藥物，不推薦單獨應用LT3或者幹甲狀腺片作為甲減替代治療藥物。幹甲狀腺片是動物甲狀腺幹制劑，因其甲狀腺激素含量不穩定并含T3量較大，一般不推薦用于老年患者。

➤LT4治療老年臨床甲減起始劑量約0.5~1.0μg·kg-1·d-1，每次調整劑量為12.5~25μg；

➤患缺血性心髒病的老年患者起始劑量宜更小，調整劑量更慢，防止誘發心絞痛或加重心肌缺血，起始劑量減至12.5~25μg/d，最終維持劑量一般低于成年人；

➤LT4半衰期7d，每天早晨服藥1次即可，首選早飯前1h，與其他藥物和某些食物的服用間隔應在2~4h以上；

➤因有些藥物和食物會影響T4的吸收和代謝，需要根據監測結果調整LT4劑量，常需要終生服藥，但也有橋本甲狀腺炎所緻甲減自發緩解的報道。

确診老年亞臨床甲狀腺功能減退需重複測定TSH

老年人血清TSH水平增高，而TT4和FT4正常；2~3個月重複測定仍然為相似結果，方可診斷老年亞臨床甲狀腺功能減退，以避免診斷過度。輕度亞臨床甲減為TSH在正常範圍上限至10mU/L，重度亞臨床甲減為TSH≥10mU/L。

診斷老年亞臨床甲減時需排除其他原因引起的老年血清TSH增高，包括：

➤抗TSH自身抗體導緻TSH測定值假性增高；

➤甲狀腺功能正常病态綜合征的恢複期；

➤20%的中樞性甲減患者表現為輕度TSH增高；

➤腎功能不全：10.5%的終末期腎病患者有TSH增高；

➤糖皮質激素缺乏可以導緻輕度TSH增高；

➤生理适應：暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30%~50%；

➤亞急性甲狀腺炎甲狀腺功能恢複階段；

➤藥物：胺碘酮和锂等。

老年亞臨床甲減對衰弱有何危害？

老年亞臨床甲減是否引起衰弱存在争議。研究發現，老年亞臨床甲減患者TSH≥10mU/L時心血管事件、骨折和死亡的發生風險升高。一項Meta分析結果顯示，當TSH≥10mU/L時，心力衰竭事件發生的風險升高。

另一項針對老年男性的前瞻性研究發現，老年亞臨床甲狀腺功能減退與衰弱之間不存在任何關聯，在5年随訪研究中，老年亞臨床甲狀腺功能減退症患者中發生衰弱并沒有增多。亞臨床甲減對老年人尤其是高齡老年人的認知功能和生活質量的影響存在争議，仍需進一步研究。一項針對70~79歲老年亞臨床甲減患者的研究，9年随訪未發現亞臨床甲減與癡呆風險和認知能力下降相關。而一項Meta分析結果顯示，老年亞臨床甲減與認知障礙的相關性僅存在于年齡小于75歲人群,且認知障礙風險與TSH升高程度呈正相關。對≥65歲亞臨床甲減患者進行橫斷面研究發現亞臨床甲減患者在症狀（乏力、便秘、體重增加、精力不足）、認知、神經心理功能、情緒和生活質量方面與甲狀腺功能正常者無差異。

左甲狀腺素（LT4）治療能否改善亞臨床甲減老年人的衰弱？

尚沒有證據表明LT4治療可以改善亞臨床甲減老年人的衰弱。

一項針對亞臨床甲狀腺功能減退症非妊娠成人的随機對照試驗的meta分析顯示，甲狀腺激素治療與一般生活質量、甲狀腺相關症狀、抑郁症狀、疲勞/疲倦、認知功能、肌肉力量、血壓或體重指數的益處無關。對于老年亞臨床甲狀腺功能減退的患者，使用LT4治療後，一般生活質量（QOL）、甲狀腺相關症狀、抑郁症狀、疲勞、認知功能、肌肉力量和體重指數（BMI）幾乎沒有差異。

對于LT4治療能否降低老年亞臨床患者的心血管疾病風險和改善老年亞臨床甲減患者的認知功能存在争議。

一項關于老年亞臨床甲減患者的研究顯示，LT4治療組與對照組頸動脈内膜中層厚度和頸動脈粥樣硬化的差異均無統計學意義。而另外一項随機對照研究結果表明，對40~70歲的SCH患者補充LT4可以降低心血管事件的發生風險,而在>70歲的患者中無此作用。此外，對94例年齡≥65歲（57名女性，37名男性）亞臨床甲減患者随訪1年，未發現LT4治療能改善認知功能。一項針對21055名成人的5項觀察性研究和2項随機對照試驗的Meta分析結果顯示，使用甲狀腺激素治療對患有亞臨床甲狀腺功能減退症的老年人的死亡率沒有保護作用。

左甲狀腺素（LT4）治療亞臨床甲減的目标是什麼？

LT4治療老年亞臨床甲減的目标是改善患者的臨床症狀及體征，同時使患者血清TSH和甲狀腺激素循環水平分層達标。

老年人亞臨床甲減應進行個體化LT4替代治療：

➤80歲以上高齡老年亞臨床甲減患者：缺乏LT4治療獲益的證據，不建議行常規LT4替代治療，建議随訪觀察，每6個月監測1次甲狀腺功能。

➤70~80歲老年亞臨床甲減患者：①TSH≥10mU/L：如果有甲減症狀、心血管疾病危險因素考慮給予LT4治療；②TSH<10mU/L：建議随訪觀察，每6個月監測1次甲狀腺功能。

➤60~70歲的老年亞臨床甲減患者：①TSH<10mU/L：如果有甲減症狀、TPOAb陽性、心血管疾病危險因素考慮LT4治療；其中因甲減症狀開始治療者，TSH達标後3~4個月後症狀未見緩解或出現不良反應者，應逐漸停止治療；如無上述情況，不建議治療，每6個月監測1次甲狀腺功能；②TSH≥10mU/L：建議LT4治療。

怎樣确定老年亞臨床甲減LT4治療的起始劑量？如何調整劑量？

老年人亞臨床甲減應基于TSH升高的程度、患者的年齡和預期壽命、潛在的相關危險因素和合并疾病進行個體化LT4替代治療。LT4治療的劑量和調整方案同老年臨床甲減。

LT4治療老年亞臨床甲減起始劑量約0.5~1.0μg·kg-1·d-1，每4~6周測定甲狀腺功能相關指标，并根據結果調整LT4劑量，每次調整劑量為12.5~25μg，直至達到治療目标。

LT4與其他藥物合用有何相互作用？

可以改變LT4吸收的藥物種類繁多，包括碳酸鈣、質子泵抑制劑、膽汁酸螯合劑（消膽胺和考來維侖）、磷酸鹽結合劑、硫酸亞鐵、含鋁抗酸和硫糖鋁。LT4合用咖啡因、碳酸鈣、硫酸亞鐵、氫氧化鋁/氫氧化鎂等均會減少LT4的吸收，影響療效。合用利福平則使LT4的藥物生物利用度增加25%，合用需謹慎。

對用LT4幹預治療甲減的老年患者如何監測？

LT4治療的監測同老年臨床甲減。LT4治療初期每4~6周測定甲狀腺功能相關指标，并根據結果調整LT4劑量，每次調整劑量為12.5~25μg，直至達到治療目标。治療達标後每6~12個月複查1次甲狀腺功能。

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