傷寒論的傳承脈絡?這個問題看上去很簡單，但要想把整個少陽病本證，也就是以小柴胡湯證為核心的一組方證搞清楚的話，首先還是要把體系梳理一下，下面我們就來說一說關于傷寒論的傳承脈絡?我們一起去了解并探讨一下這個問題吧!

傷寒論的傳承脈絡

這個問題看上去很簡單，但要想把整個少陽病本證，也就是以小柴胡湯證為核心的一組方證搞清楚的話，首先還是要把體系梳理一下。

第一個大問題，對于整個的少陽病來說，我們分為以下幾大點：

1.是少陽病的提綱：

【263：少陽之為病，口苦，咽幹，目眩也】。

2.是少陽病的兩個禁忌證：前者是少陽膽經中風，心膽受邪，不可吐、不可下。後者是少陽氣郁化熱，出現了發熱，這個不可以當成太陽表證随便發汗。少陽病總體來說禁吐、禁汗、禁下。

【264：少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚】

【265：傷寒，脈遲弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗則谵語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸】

3.是最關鍵的，就是少陽本證。第一個就是小柴胡湯的各種适應證，包括本證在内有如下幾組：

①第一組是少陽經氣不利的的三條：

【96：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之】

【97：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分争，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之】

【266：本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，幹嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯】

②第二組是三陽合病的兩條：

【99：傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之】

【100：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之】。

③第三組是太陽少陽兼病的：

【101：傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，複與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻複發熱汗出而解】。

④第四組是少陽陽明兼病的：

【229：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯】

【230：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解】。

⑤第五組是陽微結證的：

【148：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，複有裡也。脈沉，亦在裡也，汗出為陽微，假令純陰結，不得複有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解】。

⑥最後最關鍵的，就是我們今天的主題，小柴胡湯禁忌證的：

【98：得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者哕】。

4.是少陽病兼變證，有以下幾組湯證：第146個是柴胡桂枝湯證的。第104、136、103、165個是大柴胡湯證的。第104個也是柴胡芒硝湯證的。最後還有柴胡桂枝幹姜湯證和柴胡加龍骨牡蛎湯證。

【146：傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之】

【104：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之】

【136：傷寒十餘日，熱結在裡，複往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之】

【103：太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈】

【165：傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之】

【104：傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之】

【傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之】

【傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，谵語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之】

5.是最後附帶的熱入血室證。

【143：婦人中風，發熱惡寒，經水适來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，谵語者，此為熱入血室也，當刺期門，随其實而取之】

【144：婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水适斷者，此為熱入血室】

【145：婦人傷寒，發熱，經水适來，晝日明了，暮則谵語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈】

【216：陽明病，下血，谵語者，此類熱入血室，但頭汗出者，刺期門，随其實而瀉之，然汗出則愈】

以上算是這個問題的前奏，但是這個前奏非常重要，因為最大的意義不是在于梳理清楚少陽病篇的内容，而是在于搞清楚今天要講的兩條條文在少陽病篇所處的位置。我不打算仔細對比【98】和【99】兩條，講透各自的内容，就可以解答好這個問題了。

第二個大問題，就是講清楚三陽合病的【99：傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之】。

1.【傷寒四五日】，外感病四五天，算是到了中程。當然今天我們臨床不怎麼看時間的，基本看病機。當然不是說這個數字沒用，據仲景術數一些學說，認為這個時間很重要，這裡就先不展開了。

2.【身熱，惡風】，這應當是太陽表證，而且就算太陽中風證的表現。

3.【頸項強】，後項部拘緊不柔和，也是太陽經脈有邪，在太陽病篇我們用的是葛根湯來發表。但頸部是脖子的兩側，既是少陽所過的部位，也是陽明經所過的部位，所以少陽經和陽明經，經氣都不利。

4.【脅下滿】，根據少陽本證的條文，這肯定就算少陽範疇了。

5.【手足溫而渴】，這裡的手足溫其實是手足發熱。在傷寒論裡，有兩個地方提到了“手足溫”，一個是太陰病篇的太陰傷寒證，一個是陽明病篇的陽明本證。但是兩者是有區别的。手足溫而不渴的，屬于太陰有邪，單純的脾主四肢，正邪鬥争而發熱。手足溫而渴的，屬于陽明實熱，熱盛傷津的表現。“手足溫而渴”是熱在陽明的表現，不涉及太陰。

6.【總體來說】這裡的三陽同病，還是少陽經的邪氣偏盛。太陽病應當發汗，陽明病應當清下，而少陽病禁汗禁下。所以當三陽同病（少陽最重）時候，最好是和解少陽。用小柴胡湯和解少陽，外調太陽經氣，裡疏陽明郁熱。這裡記住一字長蛇陣的特點：擊打頭部則尾部接應，擊打尾部則頭部接應，擊打蛇身則頭尾皆應。所以太陽、陽明、少陽合并，要取半表半裡的少陽來作為“破陣”關鍵。

錢天來《傷寒溯源集》：身熱惡風項強。皆太陽表證也。脅下滿。邪傳少陽也。手足溫而渴。知其邪未入陰也。以太陽表症言之。似當汗解。然脅下已滿。是邪氣已入少陽。仲景原雲傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。不必悉具。故雖有太陽未罷之證。汗之則犯禁例。故仍以小柴胡湯主之。但小柴胡湯。當從加減例用之。太陽表證未除。宜去人參加桂枝。脅下滿。當加牡蛎。渴則去半夏。加栝蒌根為是。

第三個大問題，講清楚小柴胡湯禁忌證的【98：得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫。醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者哕】。這個條文我們分成以下四段來講：

1.【得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫】這是第一階段。外感病已經快到了7日節律末尾了，是關鍵時期，這個時候脈浮，還有惡風寒——說明有表證，有表就要先解表。但是同時他還有脈遲弱，說明這個人中氣不足，那就不能單純解表，而要在祛邪的同時注意扶正。這個“手足溫”既然他沒說口渴，那就是不渴，說明有太陰傷寒，也就是脾有寒濕。如果在這個時候治療，那就應該溫中解表，用桂枝湯合理中湯就行。

2.【醫二三下之】這是第一階段到第二階段之間的變化點。一個庸醫，不解表，不扶正，連續兩三次用了下法，那就大傷中氣，這個病就壞了。

3.【不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者】出現了一系列症狀。本來脾虛，一傷再傷，那當然是不能受納食物。然後脾經的寒濕阻塞經脈，經脈不通則痛，所以脅下滿痛。最後就迫使脾本色外露，發出的是濕黃。同時外面的表證還沒解，所以小便依然困難，還是頭項強痛。這個時候就該用附子理中丸溫中散寒祛濕。

4.【與柴胡湯，後必下重】小柴胡湯裡可有岑連一類大寒藥物，脾虛寒濕肯定不能用了。萬一用了肯定加重腹瀉。

5.【本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者哕】這一段是第二種情況，假如一個人本來口渴，後來喝水卻要吐，是因為脾氣虛了，這個水飲就停在了中焦，中焦還是寒濕。千萬不能把這個嘔吐當成是少陽病的嘔吐，絕對禁用小柴胡湯。

成無己《注解傷寒論》：得病六七日。脈遲浮弱。惡風寒。手足溫。則邪氣在半表半裡。未為實。反二三下之。虛其胃氣。損其津液。邪蘊于裡。故不能食而脅下滿痛。胃虛。為熱蒸之。熏發于外。面目及身悉黃也。頸項強者。表仍未解也。小便難者。内亡津液。雖本柴胡湯證。然以裡虛。下焦氣澀。而小便難。若與柴胡湯。又走津液。後必下重也。不因飲水而嘔者。柴胡湯證。若本因飲而嘔者。水停心下也。金匮要略曰。先渴卻嘔者。為水停心下。此屬飲家。飲水者。水停而嘔。食谷者。物聚而哕。皆非小柴胡湯所宜。二者皆柴胡湯之戒。不可不識也。

《醫宗金鑒》： “ 得 病六七日 少陽入太陰之時也。 脈遲 太陰脈也。 脈浮弱 太陽脈 也。 惡風寒 太陽證也。 手足溫 太陰證也 醫不以柴胡桂枝湯而 和之 反二三下之 表裡兩失矣。 今不能食 脅下滿痛 雖似少陽 之證 而實非少陽也。 面目及身發黃 太陰之證已具也。 頸項強 則陽明 疑為“ 太陽” 之誤 之邪未已也。 小便難者 數下奪津之 候也。 此皆由誤下 以緻表裡雜揉 陰陽同病。 若更以有少陽脅 下滿痛之一證 不必悉具 而又誤與柴胡湯 則後必下重 是使 邪更進于太陰也。 ”

發布于 2016-10-12

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